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新冠疫苗接种不良反应观察
1.性别
。男。女
2.年龄:__
3.既往有无过敏史
口无
口食物
□药物
口环境
口其他
4,是否接种过流感疫苗
。是
。否(如未接种过流感疫苗,直接跳转到7题)
5.流感疫苗接种后有无不良反应
。无
O有
6.若有反应为
7.此次接种新冠疫苗为第几剂
O第一剂
。第二剂
8.此次注射部位
。上臂
。腹部
。大腿
。其他
9此次注射后有无疼痛
口无
□注射时
口推药时
口拔针时
□全程
10.此次疼痛评分
00(无痛)
O1
02
03(1-3分平时无痛、翻身咳嗽时轻度疼痛、但可以忍
受、不影响睡
眠)
04
。5
06(4-6分静卧时痛、翻身咳嗽时加剧、不能忍受、睡
眠受干扰)
0708010(7-10分、静卧时疼痛剧烈、不能忍受、睡眠
严重受干扰、需要
用镇痛药)
11.此次有无皮肤反应
O无(如无反应直接跳转至16题)
。有
12.此次皮肤有下列哪种反应
口红斑
口风团
口瘙痒
口水疱
口丘疹
口斑块
口结节
口肿胀
口其他
13.此次皮肤发生反应的时间
O推药时
。半小时内
024小时内
O一周内
。一周以上14.此次皮肤皮疹位置
15.此次皮肤皮疹大小(cm)
16.此次接种新冠疫苗有无发热
。无
。有
17.体温(。0:______
18.此次有无头晕、头痛、乏力
。无
。有
19.此次有无恶心、呕吐、腹痛、腹泻
。无
O有
20.此次有无淋巴结肿大
。无
O有
21.此次接种新冠疫苗后有无其它不适反应
新冠疫苗暂不接种申请
我司员工,性别(男/女),岗位,身份证
号。现因为原因,经我区医
院鉴定,属于暂不适宜接种新冠疫苗人群。现申请待相
关症状痊愈后,再予接种。
在此期间,我司将督促员工积极做好个人卫生防控工作,
严格落实每日体温监测,保证个人身体健康,望予批准!
特此申请!
申请公司:____________________________________________
联系电话:____________________________________________
申请日期:
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