慢性心衰的药物治疗.ppt

22β受体阻滞剂制剂、剂量起始剂量目标剂量酒石酸美托洛尔琥珀酸美托洛尔 比索洛尔 卡维地洛尔 6.25mg,tid 12.5-25mg/d 1.25mg/d3.125mg,bid 50mg,tid 200mg/d 10mg/d25mg,bid23β受体阻滞剂与ACEI合用应用β受体阻滞剂前，ACEI不需用至高剂量。应用低或中等剂量ACEI加β受体阻滞剂的患者较增加ACEI剂量者，对改善症状和降低死亡的危险性更为有益。 两种药物的合用孰先孰后并不重要，关键是二药合用才能发挥最大益处。因而在应用低或中等剂量ACEI的基础上，及早加用β受体阻滞剂，既易于使临床状况稳定，又能早期发挥β受体阻滞剂降低猝死的作用和两药的协同作用。24β受体阻滞剂禁忌证1)支气管痉挛性疾病、心动过缓(心率＜60次/分)、Ⅱ度及以上房室阻滞(除非已按装起搏器)。2)心衰患者有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用，应先利尿，达到干体重后再开始应用。25β受体阻滞剂不良反应监测1)低血压：含α受体阻滞作用的β受体阻滞剂易发生，一般于首剂或加量的24-48小时内发生，常无症状，重复用药后可自动消失。2)液体潴留和心衰恶化：起始治疗前，应确认患者已达到干重状态。如 用药期间心衰有轻或中度加重，首先应加大利尿剂和ACEI用量，以达到临 床稳定。如病情恶化，β受体阻滞剂宜暂时减量或停用。避免突然撤药 ，减量过程应缓慢，病情稳定后再加量或继用β受体阻滞剂。必要时可 短期静脉应用正性肌力药。3)心动过缓和房室阻滞：与β受体阻滞剂剂量大小相关，在增量过程中危险性 逐渐增加。若心率55次/分，或伴眩晕等症状，或出现Ⅱ、Ⅲ度AVB应减 量。注意药物相互作用的可能性，停用其他可引起心动过缓药物。4)无力：多在数周内缓解，某些可很严重需减量。如无力伴外周低灌注，则需停用，稍后再重新应用或换用其它型β受体阻滞剂。264．地高辛????改善症状和心功能，提高生活质量和运动耐量；停用地高辛可导致血流动力学和临床症状恶化。对总死亡率的影响为中性——正性肌力药中唯一长期治疗不增加死亡率的药物，且可降低死亡和因心衰恶化住院的复合危险。主要益处与指征是减轻症状与改善临床状况，在不影响生存率的情况下降低因心衰住院的危险。安全，耐受性良好。不良反应主要见于大剂量时，但治疗心衰并不需要大剂量。 27地高辛作用机制?心肌细胞膜Na+／K+-ATP酶抑制，促进Na+-Ca2+交换，胞内Ca2+水平提高——正性肌力作用。?非心肌组织Na+／K+-ATP酶抑制：副交感传入神经的Na+／K+-ATP酶受抑制，左室、左房与右房入口处、主动脉弓和颈动脉窦的压力感受器的敏感性提高，抑制性传入冲动的数量增加，进而使中枢神经系统下达的交感兴奋性减弱。肾脏Na+／K+-ATP酶受抑，减少肾小管对钠的重吸收，增加钠向远曲小管的转移，致肾脏分泌肾素减少。?假说：洋地黄并非只是正性肌力药物，且可通过降低神经内分泌系统的活性起到一定的治疗心衰作用。地高辛应用要点??????主要目的：改善慢性收缩性心衰患者的临床状况，适用于已应用ACEI/ARB、β受体阻滞剂和利尿剂治疗,而仍持续有症状的心衰患者。重症患者上述药物可同时应用。适用于伴快速心室率的房颤患者，合用β受体阻滞剂对运动时心室率增快的控制更为有效无明显降低心衰患者死亡率的作用，不主张早期应用，亦不推荐应用于NYHAⅠ级患者。急性心衰非地高辛应用指征，除非并有快速室率的房颤。维持量疗法，0.25mg/d。70岁以上，肾功能减退者宜用0.125mg每日或隔日一次。地高辛血清浓度与疗效无关，不需用于监测剂量。 29地高辛不良反应主要见于大剂量时，包括：①心律失常(早搏、折返性心律失常和传导阻滞)；②胃肠道症状(厌食、恶心和呕吐)；③神经精神症状(视觉异常、定向力障碍、昏睡及精神错乱)。常出现于血清地高辛药物浓度＞2.0ng/ml时，也可见于地高辛水平较低时。无中毒者和中毒者血清地高辛浓度间有明显重叠现象，特别在低血钾、低血镁、甲状腺功能低下时。30地高辛禁忌证和慎用的情况①伴窦房传导阻滞、二度或高度AVB患者，禁忌使用地高辛，