(质量控制)三甲医院行政管理制度职责流程汇编.pdfVIP

医院质量控制

规章制度职责流程汇编

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目录

医院质量与患者安全管理方案3

医院质量与安全管理委员会工作制度8

医院质量与安全管理委员会会议制度9

多部门质量管理协调机制10

日常工作数据责任审核与报送时间管理规定11

质量控制办公室工作职责15

图书管理人员职责16

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医院质量与患者安全管理方案

为加强医院全面质量管理，提高患者安全目标执行力，促进医

院持续质量改进，根据三级综合医院评审要求，结合实际，制定本

方案。

一、指导思想

坚持“以人为本，以患者为中心”的服务理念，以“一切为病

人、为病人一切、为一切病人”为服务宗旨，围绕“质量、安全、

服务、管理、绩效”，不断加强医院管理和质量文化建设，提高医

务人员服务意识和质量意识，为广大人民群众提供优质、高效和安

全的服务。

二、总体目标

通过建立健全质量管理体系和质量标准体系，使医院达到全省

乃至中南地区一流综合医院水平。

三、建立健全质量管理体系及考核体系

1、三级质量管理体系设立医院质量与安全管理委员会，负责全

院的质量与安全管理。院长担任主任委员，相关副院长担任副主任

委员，成员由各职能科室主任组成。医院质量与安全管理委员会下

辖各相关质量管理委员会，各相关质量管理委员会依据上级要求或

医院管理需求成立，包括医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、

药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委

员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会等，负责各相关专业

的质量与安全管理，有明确的职责与人员组成。各科室成立质量与

安全管理小组，负责本科室的质量与安全管理，科室主任担任组长。

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各科室质量与安全管理小组可根据各专业质量管理委员会的要求设

立相应的专业管理组，各科室小组和专业组职责清晰，人员组成合

理。

2、三级质量考核体系在医院质量与安全管理委员会领导下，成

立若干医院质量检查考核小组，各相关质量委员会委员或分管院长

担任组长，成员由各相关职能科室及各医、技等科主任或护士长组

成，对全院质量监督考核。各科室质量与管理小组对本科的质量进

行指导考核，形成医院质量管理委员会（相关质量管理委员会）、

医院质量检查考核小组、科室质量与安全管理小组三级质量监督考

核体系。

四、建立完善质量标准体系根据《三级综合医院评审标准》，

按医院患者服务全过程，结合不特点，分为临床、医技、行管等不

同类别，覆盖结构质量、过程质量和结果质量，分别制定考核标准

和考核方案，由各专业质量管理委员会或职能科室具体制定，并报

医院质量与安全管理委员会审定后执行。

五、实施

1、每年，医院质量管理委员会召开会议，审定医院年度质量管

理目标和工作计划；各相关质量委员会根据医院总体目标，制定下

发年度质量目标和计划；职能部门、科室质量与安全管理小组制定

并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。

2、每季度，各相关质量管理委员会定期召开会议，研讨本领域

质量相关问题，并向医院质量与管理委员会汇报。医院质量与安全

管理委员会汇总、审核、分析、发布全院质量信息。

3、每月，职能部门、科室质量与安全管理小组开展指导、检查、

考核、收集资料分析、评估和召开会议；医院质量考核小组开展质

量考核，并以职能部门名义下发通报，考核结果与绩效挂钩。

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六、工作要求

1、加强组织领导，提高质量意识。按医院质量与安全管理决策、

控制、执行的组织架构，院长是医院质量与安全管理第一责任人，

统一领导和协调各相关委员会工作。科主任全面负责科室质量与安

全管理工作。院领导、各部门负责人在质量与安全管理及持续改进

措施执行过程中起到领导作用。医院质量管理必须人人参与，牢固

树立“质量第一”的观念，坚持持续改进，形成全院共同参与质量

与安全管理的医院文化。

2、加强制度建设，明确管理职责。各质量管理组织要进一步明

确岗位职责，细化完善各项制度，优化各