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保险合同型补充医疗保险综述

本研究共对34个省市的补充医疗保险政策进行分析，其中15个属于保险合同型，即政府使用筹集的资金为参保人投保在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后政府与保险公司签订正式协议保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务在这种模式下基金的透支风险需要由保险公司自行承担。即政府主导、合署办公、专业运作的运行机制。[[]丁少群,许志涛,薄览.社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计[J].保险研究,2013(12):58-64.

[]丁少群,许志涛,薄览.社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计[J].保险研究,2013(12):58-64.

表2-2地市保险合同型经办模式汇总

城市

保险名称

经办要求

广东省梅州市

职工补充医疗保险

补充医疗保险费由社保部门按照合同规定的缴纳标准定期划转给商业保险公司。

云南省邵通市

城镇职工大病补充医疗保险

按政府采购有关规定采取公开招投标方式向商业保险机构购买城镇职工大病补充医疗保险。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，获得的保费实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保障偿付能力，承担经营风险，微利经营。

云南省保山市

城镇居民大病补充医疗保险

大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保。

云南省玉溪市

城镇职工大病补充医疗保险

大病补充医疗保险由基本医疗保险管理中心承办，商业保险公司为保险人，市医保中心为投保人，参加大病补充医疗保险的人员为被保险人。

福建省漳州市

职工补充保险

合同参与型商业补充医疗保险是以市医保经办机构作为投保人，为参加全市职工基本医疗保险的参保人员集体向商业保险公司投保，以参保职工作为被保险人。

福建省

职工补充保险

医疗保险管理中心为投保人每人每年划出24元钱，向商业保险公司投保，建立起职工补充医疗保险。

四川省德阳市

城乡居民补充医疗保险

商业保险公司独立承担基金运行风险。

厦门市

城乡居民大病保险

市医疗保险经办机构通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司。中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。

深圳市

重特大疾病补充保险

政府采购的方式确定商业承保公司，市医疗保障经办机构协助统一办理参加手续，依据其收入水平不同，保险费在参保人个人账户中划扣或由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。

河南省安阳市

城镇居民补充医疗保险

医保经办机构征收保费，代表参保人员向商业保险公司集体投保，商保公司负责资金的支付和管理，自负盈亏。

黑龙江省

大病补充保险

公司直接承保团体单位的补充医疗保险业务，参加社会医疗的团体单位作为投保人向公司投保并交纳保险费，发生条款约定的保险责任，公司依照合同约定直接赔付给被保险人。

内蒙古自治区

大额医疗补助保险

社会医疗保险机构将基本医疗保险基金的部分支付业务以再保险的形式委托给商业保险公司管理，商业保险公司承诺保本微利运行，且自负盈亏，承担全部经营风险。

广东省湛江市

大病补充保险

社会医疗保险机构将基本医疗保险基金的部分支付业务以再保险的形式委托给商业保险公司管理，商业保险公司承诺保本微利运行，且自负盈亏，承担全部经营风险。

佛山市

城镇职工大病保险

市级统筹，通过公开招标的方式，选择合格的商业保险公司，按照半公益性的方式经办，大病保险资金按半年划拨1次、年终清算。大病保险资金实行专户管理、专款专用。

安徽省合肥市

城镇职工大病保险

市人力资源与社会保障局通过招标的方式，选择并最终确定承办重大疾病保险的商业保险机构，商业保险机构按照合同约定运行保险基金，获得全部利润，或承担全部亏损。

概念界定

下面将选取具有典型性做法的地区，具体分析其保险经办政策，探究该地区补充医保的基金管理和责任承担。

厦门市、深圳市、佛山市都将大病保险委托给商业保险公司经办。《厦门市大病医疗保险办法》（厦府〔2018〕15号）中提到“厦门市医疗保险经办机构作为投保人，为厦门市基本医疗保险的参保人集体向商业保险公司投保”，市医疗保险经办机构通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司。职工大病保险的保费由职工基本医疗保险社会统筹医疗基金和参保职工个人医疗账户共同缴纳，城乡居民大病保险的保费从城乡居民基本医疗保险基金中划出。大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，商业保险公司中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。

《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》（深人社规〔2015〕7号）中提到，重特大疾病补充医疗保险的商业保险承办公司（以下简称承办机构）和筹资标准，采取政府采购的方式确定。该补充医疗保险实行年度参保缴费。合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出规定净利润率部分转入下一个承办机构核算保险费。因非政策性亏损由承办机构承担。

《佛山市大