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复旦大学附属眼耳鼻喉科医院

进修申请表

姓名

进修科目

进修期限□一年□3个月

填表日期

一、填表说明

1、进修科目请按照二级学科目录填写眼科、耳鼻喉科或其他。

2、主要学习经历请从大学开始填写。

3、主要工作经历包括3个月以上专题进修或学习。

4、进修专业请根据个人进修意愿勾选。

5、附件请按照目录粘贴相应证件页面（含证件号码页），医师

执业地点如有变更请增加粘贴最后执业地点页。

6、本申请表请正反面打印，纸质版邮寄至上海市徐汇区汾阳

路83号2号楼401室医务科收,申请表扫描件（PDF格式，文件名格

式：单位+姓名）。

7、本申请表所有项目均为必填项目，缺项视为作废。

8、表格空间不够请自行调整或增加附件。

9、医院将择优录取申请进修人员，进修申请表概不退还。

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二、申请表

姓名性别年龄政治面貌

毕业学校最高学历身份证

工作单位医院等级级等

所在科室职称/职务健康状况

参加工作时间从事本专业年限

执业类别执业范围

资格证书编码执业证书编码

外语水平计算机水平

手机邮箱联系地址

起止年月学校名称

主要学

习经历

起止年月工作单位名称职称/职务

主要工

作经历

政治

表现

业务

水平

长期进修

眼科耳鼻喉科

进修

麻醉科护理

科目/

备注/其他：

专业

专题进修

眼科玻璃体视网膜疾病学科耳鼻咽喉科耳科

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青光眼及视神经疾病鼻科

白内障与晶状体疾病学科咽喉科

眼表疾病学科头颈外科

眼眶及眼肿瘤学科