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我国三甲医院医保精细化管理存在的问题及对策

陈少鹏;吕艳玲;杨圣俊;宋华芹

【摘要】借助数字化手段实现医保精细化管理是三甲医院实现可持续发展的必由之路.本文探讨了三甲医院在实施医保精细化管理过程中所面临的认识不足、落实困难、尺度把握困难等问题,从加强组织建设、细化制度规范、推进智能管控、构建医师准入制度等方面提出了推动三甲医院医保精细化管理发展的对策.

【期刊名称】《医学与社会》

【年(卷),期】2016(029)011

【总页数】3页(P59-61)

【关键词】医院管理;精细化管理;三甲医院

【作者】陈少鹏;吕艳玲;杨圣俊;宋华芹

【作者单位】河北省人民医院,石家庄,050051;河北省人民医院,石家庄,050051;河北省人民医院,石家庄,050051;河北省人民医院,石家庄,050051

【正文语种】中文

【中图分类】R197.32

在全民医保的大背景下，医院的医疗保险管理质量和水平直接体现了业务技术水平、硬件设施及服务能力，对医院的生存和发展具有重要意义[1]。基本医保已经从扩大参保范围向提升服务质量转变，人口老龄化、医疗技术发展、患者需求过度等原因造成医疗费用快速增长，越来越多的医院管理者在管控医疗费用与提供医疗服务的双重矛盾中，开始从理论和实践两个方面来思考精细化管理之路。当前，我国医疗保险精细化管理处于起步阶段，将其运用到医院医保管理中不仅是提高医院整体管理水平的内在要求，也是医疗保险体制改革发展的方向，更是当前医学和科技发展的必然趋势。

精细化管理是一种管理理念,并不特指具体的管理方法。最通俗的理解可以用4个字概括，即精、准、细、严，它强调的是闭环管理中持续改进每一个环节和细节。精细化管理理论最早应该追溯到泰勒的科学管理思想理论，这种理论要求运用各种精确化、数据化及高效化等管理方法和手段来提高组织执行力和效率，从而达到组织工作效益最大化。精细化作为一种科学的管理理念已经逐渐市场化和系统化，它不仅是一种管理文化更是一种社会分工方式。随着现代科学技术的发展，特别是数字化和智能化进程的演变，精细化管理作为常规管理的创新将逐步被引入到更高的顶层设计和服务模式中，从而实现资源管理和经济成本管理的最大优化[2]。

医院医保管理精细化就是基于上述理念，依托数字化建设和与医保经办部门的信息互融，通过PDCA循环管理手段，实现对医疗服务行为及费用的最优管控。当前，京津沪浙等地部分三甲医院在付费方式改革及预付费机制的倒逼下，已实现运用信息化手段对诊疗行为全程实时监控，形成了诊前医保历史消费记录提示、诊中医保违规扣费风险预警、诊后医疗行为数据智能分析的闭环管理模式。例如，医保经办机构共享患者诊疗信息后，HIS系统实时向接诊医生提供患者规定病种信息、在不同医疗机构的就诊痕迹、剩余费用等信息，形成医生层面的事前预审，从根本上杜绝单次开方超量及重复开药等问题；在医生做出疾病诊断并开具处方时，内嵌于医生工作站的智能审核系统即时提示各类药品的适应证、最小分类下同类药品不宜叠加使用的指导原则，同时警示药品超量、用药与诊断不符、违反门诊规定病种用药等问题处方；病区医生通过医生工作站为患者开具医嘱时，智能审核系统将对临床诊疗中常见错误进行及时警示，促使医生在诊疗过程中不断提高医疗保障服务质量；除各类诊前及诊中的管控节点，在患者离院后，智能管控系统将采集患者的全部诊疗信息，统计诊疗行为中违规处方及收费项目，形成报表，供院内管理部门及时发现违规行为端倪，便于监督、管控。

2.1有利于提高医院医保管理水平

当前医疗科技迅猛发展、群众医疗需求空前释放，院内医疗保险管理的好坏直接关系到参保人员的医疗保障权益和医保基金安全使用，更关系到医院的良性发展。特别是医疗保险制度改革、城乡一体居民医保改革、等级医院评审的新形势，对医保管理者的自身素质、院内管理方式、医患和谐程度等方面提出了更高的要求。通过精细化管理的手段，改变旧有粗放式的医保管理模式是提高医院医保管理水平的必由之路。

2.2有利于获得医患认可

在整个医疗卫生服务体系中，作为服务区域内甚至跨区范围内较高医疗技术和医保管理水平的代表，三甲医院是捍卫群众健康的最后一道防线。因为往往要面向省级职工医保、市级职工及城镇居民医保、生育保险、公费医疗、统筹县区医保和新农合等各种参保类别的患者，且大多数参保人员对医保政策不甚了解，容易在就诊、住院、结算等环节出现问题。而临床医生掌握医保政策的程度有限，很难有效解答患者关于医保政策的疑惑，加上医患双方的互信危机，容易引发纠纷。精细化管理理念和技术的有效应用，能够为临床一线减负，同时提升患者满意度。

2.3有利于实现医院可持续性发展

随着国家医改步入深水区，医保付费方式由传统单一的按项目、病种、人头付费，逐步转变为疾病诊断相关分组(DRGs)预付费机制主导下的多