【正式版】健康护理失效模式和结果分析课件资料.pptVIP

健康护理失效模式和结果分析

FailureModeEffectAnalysis

inHealthcare;FMEA的背景;根本原因分析;FMEA的执行时机;健康护理系统的失效模式分析;六西格玛的管理工具;失效模式分析(FMEA);;运用失效模式分析(FMEA)于健康护理系统;健康护理失效模式分析步骤;步骤二：组成团队

组成一个多科团队

确定包括过程中参与的每一个人

;步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因);计算RPN(RiskPriorityNumber);传统FMEA的RPN值为10–失效可以造成死亡或严重伤害

最低分数是1分(1X1X1)，最高分数是1000分(10X10X10)

例如:1a(1),1a(2)…3e(4)….

应用FMEA来监测和追踪改善

确认潜在的“失效模式”

步骤二：组成团队

组成一个多科团队

确定包括过程中参与的每一个人

评估过程中找出哪里会发生失效和如何发生？并且评估各种不同的失效模式所造成的影响，以找出过程中最需要改变的部分

应用FMEA来监测和追踪改善

团队的人聚在一起将过程中的所有步骤列出来(画出流程图)

起疱性化学药物给药顺序

传统上健康护理系统通常在重大事件或医疗错误发生后执行所谓的根本原因分析

将这些失效模式按顺序编号；

起皰性化學藥物給藥順序

是一种半量化，由下至上的推论方式进行，由组成的小组执行

Failuremode

应用FMEA来评估改变所可能产生的影响

*侦测的可能性：假如这个失效发生，被侦测到的可能性有多高？

从危机分析HazardScoreMatrix中找出危机分数然后将这些分数分别记录在表单;计算RPN(RiskPriorityNumber);计算RPN(RiskPriorityNumber);运用危机分析HazardScoreMatrix;运用危机分析;严重度-重大事故;严重度-主要问题;严重度-一般问题;严重度-次要问题

病人结果:无损伤,无需住院或护理升级传统FMEA的RPN值为“1”–失效不会被顾客(病人)察觉，而且不会结果(产品)

发生可能性

经常–可能马上或短时间内发生(一年可能发生几次)

偶然–可能会发生(1-2年内可能会发生几次)

不经常-可能会发生possibletooccur(2-5年内可能发生)

很少–几乎不会发生(5-30年内可能会发生);失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分

失效模式有很低的RPN值，即使完全去除，也可能不会影??整个流程很多，因此应该把它们列在最后考虑

应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害

应用FMEA来评估改变所可能产生的影响

应用FMEA来监测和追踪改善;假如过程太复杂，选择一特定范围;列出子流程的步骤并且编号;步骤四：执行分析(团队一起列出

失效模式和原因);步骤四：执行分析;步骤五：确认改善计划和结果评值;步骤五：确认改善计划和结果评值;应用FMEA來监测和追踪改善

步骤一：订定主题

*主题：静脉导管照护

*目标：降低并发症发生的RPN值

步骤二：组成团队

;步骤三：划出流程;步骤四：执行分析(团队一起列出失效模式和原因);FMEA包括评估以下几个问题:

起疱性化学药物给药顺序

失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分

以病人照护为例，10分通常指的是死亡

起疱性化学药物给药顺序

不经常-可能会发生possibletooccur(2-5年内可能发生)

步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来监测和追踪改善

选定RPNs帮助团队优先找出需要注意的区域而且同时能够帮助评估改善的机会

MAR没有更新250

失效模式RPN

OccDetSevRPN

是一预防问题的工具，用来找出过程中的弱点并且发展计划以预防问题发生

所谓的危机值(RiskPriorityNumber,orRPN)，分别指的是发生可能性(likelihoodofoccurrence)、侦测可能性(likelihoodofdetection)、和严重度

应用RPN来计划改善行动以降低失效模式所产生的伤害

应用FMEA来评估改变所可能产生的影响

失效模式有高的RPN值，可能是过程中最需要改善的部分;步骤四：执行分析;步骤五：确认改善计划和结果评值;步骤五：确认改善计划和结果评值;步骤五：确认改善计划和结果评值应用FMEA来监测和追踪改善;FMEA;JointCommis