外科急腹症的诊断与鉴别诊断【49页】_20218298.pptxVIP

急腹症的分诊

急诊科

定义

急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称

特点：发病率高、病因复杂、病情多变、诊断困难、易误诊漏诊。

腹痛的神经传导

交感神经

脊神经

脊髓对侧的白质

交换神经元

脊髓丘脑束

丘脑

脊髓背根灰质（在同一区域交换神经元）

交换神经元

内脏感觉冲动

壁层腹膜及

腹壁感觉

冲动

大脑皮质相应感觉区

发病机制

腹部的疼痛感觉有三种

三者之间有一定的关联

同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制

内脏痛

躯体痛

牵涉痛

发病机制

内脏痛

内脏痛

多由脏器的牵拉、痉挛膨胀所引起，钝痛，但对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈。

定位不准确。

常伴自主神经功能紊乱如恶心、呕吐、面色苍白。

躯体痛

痛觉敏锐，定位准确，程度剧烈而持续

躯体传入神经纤维（脊神经）较粗，传入速度快

躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感

牵涉痛

放射部位

放射至腹外

放射至腹部

胆囊炎——右肩背部牵涉痛

输尿管结石——会阴部与大腿内侧

急性阑尾炎——脐周围

胸主动脉夹层、心肌梗塞——上腹部疼痛

病因

炎症性：包括细菌性炎症和化学性炎症

穿孔性：

梗阻性：

绞窄性：

内脏破裂：肝、脾破裂，有外伤史

缺血性：

炎症和梗阻最常见，占80%左右

分类

按病变部位的不同分为：

真性腹痛（腹部本身脏器病变引起）

非真性腹痛（腹部以外脏器病变引起）

1、胸部疾病：如肺炎、胸膜炎、心绞痛、心梗

2、代谢紊乱：糖尿病酮症酸中毒

3、砷、铅中毒

4、造血系统：过敏性紫癜

5、神经源性：带状疱疹、肋间神经痛

分诊流程

望（快速目测）：年龄、性别、神情、面色、体位、腹痛的反应（如烦躁不安、呻吟、按腹辗转)以及有无早期休克征象。

闻（倾听主诉）：

问（引导问诊）：PQRST、既往史、伴随症状

切（护理体检）：生命体征、腹部体检

辅助检查：

病情评估——症状

诱因：常与饮食有关

部位：最先发生的部位可能是病变的原发部位

性质：

程度：与刺激物的强度、病理性质及病人对疼痛的敏

感性有关

发生的缓急：

消化道症状：恶心、呕吐，腹胀、排便情况

其他伴随症状：发热、贫血、黄疸、血尿等

月经史：

既往史：

诊治经过：

腹痛的部位

腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

右上腹

十二指肠溃疡穿孔

急性胆囊炎

急性胆管炎

胆道蛔虫症

肝脓肿

右膈下脓肿

高位阑尾炎

包囊虫病

右下肺炎

右胸膜炎

右肾结石

右肾盂肾炎

急性肝炎

腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

左上腹

急性胰腺炎

胃溃疡穿孔

左膈下脓肿

脾周围炎

脾梗塞

自发性脾破裂

脾动脉瘤破裂

左下肺炎

左胸膜炎

左肾结石

左肾盂肾炎

心绞痛

腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

腹中部

溃疡病穿孔

急性胰腺炎

肠梗阻

肠套叠

肠系膜血管栓塞

急性阑尾炎

心绞痛

心肌梗塞

过敏性紫癜

急性胃炎或单纯

性肠绞痛

糖尿病、酸中毒

尿毒症

肠蛔虫症

回肠憩室炎

腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

右下腹

急性阑尾炎

肠梗阻

局限性肠炎

肠系膜淋巴结炎

小肠穿孔

肠肿瘤

右腹股沟疝嵌顿

肠结核

右输尿管结石

宫外孕破裂

急性盆腔炎(输卵

管炎)

卵巢滤泡破裂

右卵巢囊肿扭转

腹痛的部位

腹痛部位

外科病变

非外科病变

左下腹

乙状结肠扭转

左腹股沟疝嵌顿

结肠周围炎（左）

左输尿管结石

宫外孕破裂

急性盆腔炎

左卵巢囊肿扭转

下腹部

阑尾炎穿孔

急性盆腔炎

盆腔脓肿

结肠痉挛

腹痛的性质

持续性剧烈钝痛

——壁层腹膜炎症刺激或出血性病

变，常采用侧卧屈膝体位

持续性胀痛

——脏层腹膜受扩张牵拉所致，按

压腹部疼痛加重

阵发性绞痛

——空腔脏器平滑肌发生痉挛

持续性疼痛阵发性加剧

——梗阻和炎症并存

病情评估——体征

全身情况：神志、生命体征、体位、皮肤

腹部检查：上至乳头连线，下至两侧腹股沟

望、听、触、叩

直肠指检、妇科检查

心肺检查也不应忽视

病情评估——辅助检查

实验室检查：腹腔穿刺液

X线检查：腹部立位平片、胸片

超声检查

心电图检查

CT检查

其他辅助检查：内镜检查和ERCP(内镜逆行胰

胆管造影术)

动脉造影

腹腔镜检查

常见急腹症的鉴别诊断

考虑

首先考虑是否为危及生命的腹痛？

血管堵塞、腹腔大出血、脏器穿孔、急性胰腺炎

其次考虑常见的