嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读()ppt课件.pptx

嗜铬细胞瘤手术麻醉管理专家共识指南解读(2017)1

1概述4术后管理2术前准备与管理3术中麻醉管理2

一、概述性质：起源于肾上腺髓质，分泌儿茶酚胺类物质肿瘤发生率：高血压患者中的发生率为0.2%~0.6%分布：单发约90%多发10%单侧约90%双侧10%良性约90%恶性10%家族性约10%~20%儿童约10%3

一、概述临床表现：持续性或阵发性高血压、85%以上代谢紊乱三联征头痛（70%~90%）大汗（55%~75%）心悸（50%~70%）治疗：手术切除肿瘤目前是治疗嗜铬细胞瘤的一线方案4

一、概述风险：围术期血流动力学不稳定高血压危象恶性心律失常多器官功能衰竭提倡：多学科协作、科学合理的围术期管理、降低死亡率5

二、术前准备与管理（一）术前检查常规检查：血细胞比容（Hct）、血糖儿茶酚胺相关检查（定性）首选：24h尿甲氧基肾上腺素类物质其次：血或尿儿茶酚胺测定（判断类型）6

二、术前准备与管理（一）术前检查影像学检查（1）胸腹腔和盆腔CT（2）123碘-间碘苄胍（123I-MIBG）显像，帮助发现肾上腺外、多发或复发肿瘤（3）特殊检查超声心动图血浆脑钠尿肽（BNP）肌钙蛋白疑多发内分泌腺肿瘤，查甲状腺、甲状旁腺超声及功能检查7

二、术前准备与管理（二）药物及饮食准备术前每日行2次卧立位血压和心率监测目标：血压：坐位应低于120/80mmHg立位收缩压高于90mmHg心率：坐位为60~70次/min立位为70~80次/min8

二、术前准备与管理术前药物准备联合应用α及β肾上腺素能受体阻滞剂是最常用的方法。（1）α-肾上腺素能受体阻滞剂：术前14日开始首选酚苄明，长效、非特异性初始剂量为10mg/次，1~2次/d后每2~3日增加10~20mg/d终剂量20~100mg/d其他：哌唑嗪、特拉唑嗪及乌拉地尔。副作用：体位低血压、鼻塞及心动过速等9

二、术前准备与管理（2）β-肾上腺素能受体阻滞剂在α-肾上腺素能受体阻滞剂至少3d~4d后用，避免诱发心衰、肺水肿。（3）钙离子通道阻滞剂（补充方案）（4）甲基酪氨酸机制：竞争酪氨酸羟化酶，其抑制儿茶酚胺合成术前2~3日开始使用起始量为250mg，每日4次，后逐渐加量，最大剂量4g/d。10

二、术前准备与管理2.高钠饮食推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日后开始高钠饮食（5000mg/d）减轻体位低血压恢复血管内容量充血性心衰或肾功能不全者慎用11

二、术前准备与管理2.高钠饮食推荐在使用α-肾上腺素能受体阻滞剂的第2~3日后开始高钠饮食（5000mg/d）减轻体位低血压恢复血管内容量充血性心衰或肾功能不全者慎用12

二、术前准备与管理3.肿瘤切除前避免使用的药物和食物（1）引起儿茶酚胺释放的药物激素类、单胺氧化酶抑制剂、抗精神病药、止吐药、组胺、肌松药（琥珀酰胆碱等）（2）消化过程中产生大量酪胺的食物：巧克力、酒、熏肉、酸奶、花生、豆类、李子、菠萝、香蕉、茄子等13

二、术前准备与管理（三）预康复策略基于ERAS而提出的术前管理新策略，目前最常用三联预康复方案。运动疗法为基础、营养支持、心理干预。1.运动疗法：核心是有效、安全和个体化术前4~8周开始，每周至少运动3次，每次运动总时间大于50min内容：有氧运动和抗阻训练嗜铬细胞瘤患者忌剧烈运动14

二、术前准备与管理2.营养干预术前口服营养补充欧洲临床营养与代谢学会建议患者每日摄入1.2g/kg蛋白有利于改善高代谢状态、恢复血管内容量3.心理干预心减轻术前焦虑和抑郁水平心理医师提供15

二、术前准备与管理（四）术前访视1.肿瘤相关评估关注肿瘤分泌的激素类型临床表现影像学检查2.靶器官受累情况的评估心血管系统肾脏脑16

二、术前准备与管理3.术前准备评估准备充分的标准：（1）血压和心率达标，有体位性低血压者坐位应低于120/80mmHg立位收缩压高于90mmHg坐位60~70次/min立位70~80次/min（2）心电图无ST-T段改变，室性期前收缩＜1次/5min；（3）血管扩张，血容量恢复，Hct降低，体重增加等（4）高代谢、糖代谢异常改善1