危重症病人的营养支持【68页】_20218435.pptx

第十三章危重症病人的营养支持第一节概述第二节肠外营养支持第三节肠内营养支持返回

第一节概述一、危重症病人的代谢特点危重症病人在严重创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应，三大物质糖、脂肪和蛋白质代谢均发生了一系列的改变，分解代谢大于合成代谢，机体处于高分解代谢状态，静息能量消耗（restingenergyexpenditure，REE）增加。主要是由于应激反应使体内分解激素如儿茶酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，而合成激素如胰岛素、生长激素分泌相对不足所致。表现为糖代谢紊乱，机体糖原迅速消耗，利用蛋白质糖异生，而胰岛素分泌相对较少，葡萄糖利用障碍，胰岛素抵抗，血糖增高150％~200％；下一页返回

第一节概述脂肪代谢紊乱，应激急性期脂肪动员加速，储存减少，脂肪氧化分解为正常时的200％，主要提供热量；蛋白质合成减慢、减少，分解加速，机体丢失氮大约增加20％~30％，出现负氮平衡。二、危重症病人营养状态的评价合理的营养支持基于对危重症病人准确的营养评价。营养评价指标包括客观指标（体格检查、人体测量和实验室检查）、主观指标（病史、主诉）；营养评价也是对营养支持后临床效果评价的主要指标。目前临床上对危重症病人主要采用体重、体质指数、上臂肌围（MAMC）、三头肌皮褶厚度（TSF）、血清白蛋白（半衰期18天）、转铁蛋白（半衰期8天）、前白蛋白（半衰期2天）、淋巴细胞总数和氮平衡等来初步评估营养状态。上一页下一页返回

第一节概述（一）营养评价指标1.体重（bodyweight,BW）体重是评价营养状态最简单、直接而可靠的指标。体重变化可从总体上反映人体营养状况。体重的常用指标有：（1）实际体重占理想体重（ideabodyweight，IBW）百分比：即实测体重/IBW×100％，该值在-10％~+10％之间为正常。（2）体质指数（bodymassindex，BMI）：BMI=体重（kg）／身高的平方（m）2，是反映蛋白质热量营养不足及肥胖症的可靠指标。18.5~23为正常，23~25为超重，﹥27为肥胖，18~20为潜在的营养不良，18为营养不良。上一页下一页返回

第一节概述2.皮褶厚度（thicknessofskin-fold，TSF）反映体内脂肪储备量。临床上常用肱三头肌皮褶厚度。其测量方法为：被测者上臂自然下垂，取尺骨鹰嘴至肩峰连线中点，测量者用二指紧捏此处的皮肤及皮下脂肪并向外拉，使脂肪与肌肉分开，以卡尺测量皮褶的厚度（mm），卡尺的压力为0.098kPa，卡尺应固定接触皮肤3s后再读数，一般要求在同一部位测量3次，取平均值为测量结果（图13-1）。成人平均理想值为男12.3mm，女16.5mm。3.上臂肌围（mid-armmusclecircumference，MAMC）判断全身骨骼肌群量，间接反映机体肌肉蛋白质状况。上一页下一页返回

第一节概述臂肌围的测量部位与TSF相同，先以软尺测量上臂周径（即臂围径），然后再按公式求出臂肌围值：臂肌围（cm）=臂围径（cm）-TSF（mm）×0.314。参考值男性为24.8cm，女性为21.0cm。4.淋巴细胞总数（totallymphocytecount,TLC）TLC是评定细胞免疫功能的简易方法，而细胞免疫功能与营养状况有关。计算公式：TLC=淋巴细胞百分比×白细胞计数。TLC15×108/L者为正常。5.蛋白质测定（1）内脏蛋白测定：血浆蛋白水平可反映机体蛋白质营养状况。常用指标包括血清白蛋白、前白蛋白和转铁蛋白等。持续的低白蛋白血症是评价营养不良的可靠指标。正常值为35~45g/L。上一页下一页返回

第一节概述前白蛋白、转铁蛋白是反映近期膳食摄入状况更加灵敏的指标。（2）肌酐身高指数（creatinineheightindex，CHI）：是衡量机体蛋白质水平敏感而重要的指标。测量方法为：收集病人24h尿，测定肌酐量，连续3d，算出平均值，除以相同性别身高的正常人排出肌酐的标准值，即得CHI。评定标准为90％为正常。临床应用尚有困难，因为CHI受年龄、疾病的影响，且我国尚未建立健康成人的标准CHI。（3）氮平衡（nitrogenbalance，NB）：是营养治疗期间判定营养支持效果与组织蛋白质代谢状况的一项重要指标。比较每日摄入的氮量与排出的氮量称为氮平衡测定。上一页下一页返回

第一节概述当摄入与排出氮量基本相等，称为总氮平衡；当排出氮少于摄入量，称为正氮平衡；反之，则为负氮平衡。摄入氮量即该日输入氨基酸或蛋白质的总含氮量即（口服和静脉输入的蛋白质或氨基酸的量）/6.25。体内代谢过程产生的氮大部分经尿排出，一般情况下尿氮占总排出量的85％~90％，其他氮经汗液和粪排出，尿氮中尿素氮占大多数