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肠道病毒EV71型灭活疫苗（手足口疫苗）预防接种告知书

尊敬的家长，您好！

【预防的疾病】手足口病是由肠道病毒引起的传染病，其中以肠道病毒71型（EV71）

和柯萨奇病毒A16型（CA16）最为常见。手足口病多发生于5岁以下儿童，表现口痛、厌

食、低热、手、足、口腔等部位出现小疱疹或小溃疡，潜伏期一般为（2-10天），多数患儿

一周左右自愈，少数重症患儿可见神经系统感染引起的神经源性肺水肿、心肺动能衰竭、无

菌性脑膜脑炎等并发症。个别重症患儿病情发展快，导致死亡。手足口病已连续5年成为我

国传染病发病率最高的病种之一，目前缺乏有效治疗药物，主要对症治疗，最简单有效的预

防办法是对适龄儿童接种疫苗。

【接种程序】EV71疫苗现为“二类疫苗”，本着“知情、自愿、自费”原则进行接种。

接种对象为6月龄至5岁儿童，基础免疫程序为2剂次，间隔1个月。每1次人用剂量为

0.5ml，含肠道病毒71型灭活疫苗中和抗体效价不低于3.0EU（EU代表中和抗体效价单位）。

【预防效果】用于预防由肠道病毒71型感染引起的手足口病，预防由EV71引起的任

何程度手足口病的保护率为97.3%，预防由EV71引起的重症手足口病的保护率为100.0%，

不能预防其他肠道病毒感染所致的手足口病。

【注意事项】

1.本疫苗为灭活疫苗，接种后不会引起手足口病。临床研究表明：少数接种该疫苗的儿童

可能出现接种局部轻度疼痛、瘙痒，或者一过性轻度发热的不良反应，但可自行缓解。但疫

苗接种后如发现孩子出现持续高热、精神差、嗜睡、手足口疱疹等类似手足口病症状，请家

长及时带孩子到医院就诊。

2.下列情况严禁使用本疫苗：（1）对本品中的活性物质、任何非活性物质或制备工艺中使

用的物质，包括辅料、甲醛以及硫酸卡那霉素过敏者。（2）发热、急性疾病期患者。（3）严

重慢性疾病、过敏体质者禁用。其他注意事项参阅说明书。

“我已仔细阅读以上所有内容，对该疫苗接种事项及不良反应已有清楚认知。”

家长或监护人签字：同意接种□放弃接种□

日期：年月日

脊髓灰质炎疫苗接种知情同意书（签字存根联）

尊敬的儿童家长（监护人）您好！

请您务必在百忙中抽空认真、仔细地阅读以下关于脊灰和脊灰疫苗的告知书内容后，结合您孩子的健康状

况等具体情况，自主决定、自愿选择为您孩子接种的脊灰疫苗种类，并在相应疫苗栏打“√”确认。感谢您的大

团支持！祝您孩子健康成长！

□按照国家免疫程序，免费接种1剂IPV+3剂bOPV□选择免费接种1剂IPV，自费接种后3剂IPV。

□自愿自费选择全程4剂注射IPV□自愿自费选择全程4剂注射含IPV成分的联合疫苗

□其他

***每次接种疫苗前，受种方应告知/接种人员应询问的健康状况***

①是否发热？②是否有发热以外的其他不适症（严重腹泻）

③是否以往接种本疫苗后不适？（硫酸庆大霉素、乳制品等疫苗成分过敏）

④是否处于疾病的急性发作期？（肛周脓肿）⑤是否近期接受过输血或使用过免疫球蛋白？

本方已阅知上述告知书、知情同意书，并同意接种。

备注内容：_____________________________________________________________

受种者姓名：____________监护人签名：____________日期：______年_____月_____日

接种人员签名：____________日期：______年_____月_____日

脊髓灰质炎疫苗接种告知书

【脊髓灰质炎危害】

脊髓灰质炎（简称脊灰）是由脊灰病毒引起的经粪-口途传播的急性肠道传染病，本病高发于5岁以下儿童，

主要引起脊髓前角灰质、脑及脑经的病变，导致肌肉麻痹，留下肢体瘫痪、畸形等后遗症，严重病例可因呼吸肌

麻痹而死亡（约5-10%），故俗称“小儿麻痹症”。