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经皮肝穿胆道引流术（PTCD）操作探讨

经皮肝穿胆道引流术（percuteneoustranshepaticcholangiodrainage,PTCD,

也有将cholangio写成bileduct或biliary的.也称PTBD)是指在影

像设备（通常为X线透视或B超）引导下经皮经肝穿刺胆管并置入引流管，使

胆汁流向体外或十二指旸的一系列技术，主要用于胆道梗阻和急性炎症的治疗。

临床上通常按引流方式分为外引流，内引流和内外引流三种，同时胆道引流术也

是所有胆道梗阻后续介入治疗的基本技术。

外引流：当引流管不能或不必通过梗阻部位，将胆汁引流至体外引流袋。肝门部

梗阻或化脓性胆管炎,可多支引流。

内引流：导丝顺利通过梗阻进入十二指肠，采用内引流将胆汁引流至肠道。

适应证：胆道梗阻断引起胆管扩张及阻塞性黄疸，为本术的主要适应证.急性化

脓性胆囊炎、胆石症，肝移植术后、胆道外科手术后胆管扩张亦可行本术。

禁忌证：恶液质、多脏器功能袞竭、难以纠正的严重凝血功能不良、无适当的穿

剌通道、弥漫性胆道狭窄不宜采用本术治疗。

相对禁忌证：大量腹水、凝血功能轻度不良、间接胆红素高于直接伴转氨酶升高，

合并大量腹水需要处理腹水或经剑突下入路行本术。

术前准备：完善实验室和影像学检査，补充维生素K，术前禁食禁水，已经发

现感染者术前半小时给与适当的抗生素，术前15min肌注吗啡10mg，心率低

于60次/min者肌注阿托品0.5mL，建立静脉通道.大量腹水者置入腹腔引流管

放腹水或者经剑突下入路。签署知情同意书。

器材：千叶针用于经皮肝穿利胆道造影.可通过微导丝引入导管，亦可在其外套

以套管针，引导穿剌。

套管为一针芯(实芯或空芯}和外料或外套管组成，一般长度为

15~20crm，外径为6F或7F,用于胆管穿刺并引人导丝。

胆道引流管一般为多侧孔短导管，外径6〜14F,长度30~40cm，现流行用较软

且抗折曲的聚酯材料，外引流管头端常为钩形或猪尾形.侧孔12个，多在弯曲部

内侧，以防与胆管密切接触造成引流不畅，头端常有一尼龙丝由内腔引出至运端，

再由锁定装置固定，使头端形态固定，防止导管脱出，在拔管时应注意先松开锁

定装置，使尼龙丝松开方可拔出，以免该线切伤胆道，内外引流管的侧孔位于导

管头端及干部，屮间留有3〜5cm的无孔区置于胆管狭窄部*，头端应入十二指

肠，所有的侧孔应罝于扩张的胆管内，若置于肝实质内可造成持续的血胆汁或导

管内血块阻塞，新型的引流管在透视下有明显的标记点表示其必须进入导管的位

置.

导丝：可采用常规导丝或超滑、超硬导丝，与引流管相应直径的扩张器亦常备，

但不一定使用。

技术方法：手术全程应该在生命监测仪器监控下进行，根据情况选择入路，

腋屮线入路适用于大多数患者，患者平卧检査床，选其体厚的屮点，在X线引

导下选右肋膈角下两个肋间(大多数在8-9肋间)作为进针点。进针点必须选择在

肋骨上缘，局麻并切一0.5cm小口。在超声引导下穿刺时，根据扩张胆管的位

置选择穿刺点实时引导即可。

剑突下入路适用干左肝管的阻塞和腋屮线入路不能完成操作者，一般选择在剑突

下3~4cm,偏左側2~3cm，应超声观察该点是否避开心影、胃泡和胀气显示的

横结肠。

胆道穿剌分为一步穿刺法和两步穿剌法，

通常采用两步穿刺法.即先用千叶针行胆管造影，腋中线入路进针时水平刺向第

T11右缘约2cm处，剑突下入路进针时向右侧指向肝门区穿刺。用5ml注射器

抽稀释的造影剂，边注入边后撤穿刺针，至胆管显影，其显影的标志为胆管持续

显影，并缓慢流动形成树枝状管道，继续加注5-10ml造影剂，至主要的胆管

显影，若刺中肝静脉显示对比剂向第-肝门迅速排空，提示穿剌层面偏背侧，若

剌屮肝动脉或门脉，显示造影剂较快速流向肝内并消失，提示胆管在其邻近，可

将穿剌层面略偏背侧或腹侧。肝外和包膜下穿刺则显示条状或片状密度增高影，

肝实质或肿瘤内穿刺可显示小团状影，弥散缓馒，应注意胆道内不可过多注入造

影剂，以免胆道内也突然增高.使感染的胆汁逆行入血造成菌血症急性发