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临床用血管理、审核制度

第一章总则

第一条为了加强临床用血管理，合理用血，保护血液资源、用血安全，根据中华人民共和国卫生部第85号令《医疗机构临床用血管理办法》和卫医发[2000]184号《临床输血技术规范》，结合我院实际，特制定XX市中心医院《临床用血管理制度》。

第二条医院输血管理委员会负责临床用血的监督与管理。输血科制定并落实相关责任制、规章制度和技术操作规程。

第二章组织与职责

第三条医院法定代表人是医院临床用血管理第一责任人；各临床用血科室主任是该科室临床用血管理第一责任人。

第四条输血管理委员会主任委员由分管院长担任，成员由医务科、护理部、质控科、输血科、麻醉科、检验科、开展输血治疗的主要临床科室等部门负责人组成。医务科、输血科共同负责临床合理用血日常管理工作。

第五条医院设置输血科，配备与输血工作相适应的专业技术人员、设施、设备。

第六条各临床用血科室成立临床用血质量控制小组，负责科室的临床用血管理、评价等工作。

第七条各临床用血科室应当加强组织管理，明确岗位职责，执行管理制度。

第八条医院输血管理委员会职责

（一）由医务科负责临床输血管理工作，临床输血管理委员会办公室设立在输血科，负责临床输血日常工作。

（二）实行主任委员负责制，主任委员为输血质量管理第一责任人，负责贯彻落实临床用血相关法律法规，指导和监督临床用血工作；输血科主任为输血质量管理具体责任人。

（三）负责制定输血科工作职责。

（四）认真贯彻临床用血管理相关法律、法规、规章、技术规范和标准，制订本机构临床用血管理的规章制度并监督实施。

（五）评估确定临床用血的重点科室、关键环节和流程。

（六）定期监测、分析和评估临床用血情况，开展临床用血质量评价工作，提高临床合理用血水平。

（七）分析临床用血不良事件，提出处理和改进措施。

（八）指导并推动开展自体输血等血液保护及输血新技术，对医务人员进行临床用血管理法律法规、规章制度和临床合理用血知识教育培训。

（九）承担医院交办的有关临床用血的其他任务。

第九条输血科在输血中的职责

（一）建立临床用血质量管理体系，推动临床合理用血；

（二）负责制订临床用血储备计划，根据XX州中心血站供血的预警信息和医院的血液库存情况协调临床用血；

（三）负责血液预订、入库、储存、发放工作，使成分输血≥95％；

（四）负责输血相关免疫血液学检测；

（五）参与推动自体输血等血液保护及输血新技术；

（六）参与特殊输血治疗病例的会诊，为临床合理用血提供咨询；

（七）参与临床用血不良事件的调查；

（八）根据临床治疗需要，参与开展血液治疗相关技术；

（九）承担医疗机构交办的有关临床用血的其他任务；

第十条输血科工作人员在输血中的职责

（一）输血科与XX州中心血站交接血液时，必须认真核对，主要内容是：①血站名称；②献血编号或条形码、血型；③血液品种；④采血日期及时间或者制备日期及时间；⑤有效期及时间；⑥储存条件。

（二）认真检查临床用血科室申请单上的内容，不具申请权限的申请单或资料不全的申请单，电话联系并退回临床用血科室。根据患者病情和实验室检测指标评估输血指征，并向临床医生提出建议和指导。

（三）核对患者标本，按照流程对患者作输血相容性检测。

（四）交叉配血试验合格后方能发出相关报告单及血液。

（五）应当积极推行节约用血的新型医疗技术。推行成分输血、自体输血（含：①贮存式自体输血；②急性等容性血液稀释；③回收式自体输血等），对符合自身输血条件的积极开展自身贮血、自体输血，减少同种异体输血。开展互助献血，加强无偿献血知识的宣传。

第十一条临床医师在输血中的职责

（一）必须严格掌握输血指征，做到能不输血者坚持不输；能少输者，不多输；尽可能不输全血。

（二）必须熟悉掌握采供血机构所提供的血液成份的规格、性质、适应证、剂量及用法。

（三）输血治疗前，经治医师必须向患者或家属说明输血目的、方式和风险，可能会产生输血不良反应和经血液传播的疾病，征得家属或患者同意并在《XX市中心医院输血治疗同意书》上签字，输血同意书须与病历同时存档。

（四）输血过程中严密观察患者的病情变化。如有异常反应，立即停止输血，通知输血科，迅速查明原因并作出相应处理。所有输血不良反应及处理过程均应在病历中详细记录并填写输血不良反应回报单。若疑似输血引起不良后果的，科室及医务人员应及时报告医务科和医患沟通办公室，在医患沟通办的监督下，医患双方共同对现场血液进行封存保留的，由医患沟通办通知提供该血液的采供血机构派员到场。封存的现场实物，由医患沟通办公室保管，需检验的按《医疗事故处理条例》规定及要求办理。

（五）对输血疗效作出评价，防治可能