第二十三章-腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

第二十三章

腹部外科与泌尿外科手术的麻醉一、麻醉前病情评估及处理1、体液丢失出血：溃疡、肿瘤、穿孔、食道静脉曲张破裂、外伤性脏器破裂等呕吐或胃引流：幽门、肠梗阻等腹泻隔离液体：肠梗阻时体液分隔至肠腔腹膜炎分隔至间质组织处理：补液、输血2、电解质酸碱平衡3、肝/肾功能障碍4、凝血功能5、腹内压影响呼吸循环6、肌松要求高7、内脏牵拉反应8、急腹症多见二、常用麻醉方法1、局部麻醉适应症：下腹部中小手术优缺点2、椎管内麻醉腰麻优缺点连续硬膜外阻滞我国目前最常用优缺点腰硬联合阻滞兼具腰麻和硬膜外阻滞的优点缺点骶管阻滞3、全身麻醉优点可满足所有盆腹腔手术的麻醉要求不受手术部位和时间的限制内脏牵拉反应小可控性好给氧充分麻醉实施麻醉诱导和维持：根据病人情况合理选用麻醉药物不插管全麻适用于短小手术谨慎呼吸道管理插管全麻用于各类手术呼吸道管理方便三、常见腹盆腔手术的麻醉处理1、胃肠手术的麻醉处理疾病特点以溃疡、肿瘤多见伴发贫血、营养不良伴发水电解质酸碱紊乱处理要点术前应纠正水电解质酸碱紊乱术前支持治疗安置鼻胃管麻醉选择监测：ECGSpO2BPRF尿量ABPCVP血气分析体温维持血流动力学的稳定维持液体平衡出血量许可，可输入3～4倍平衡液（勃力脉A、乳酸林格）或等量血浆代用品注意并存内科疾病的处理2、胆道手术的麻醉处理（1）疾病特点疾病种类多黄疸出血倾向大出血肝硬化肝-肾综合征（2）麻醉处理要点术前准备麻醉选择合理选用麻醉药物防治胆-心反射应用止血药保持血流动力学的稳定急性化脓性胆管炎的处理3、门脉高压和脾切除手术的麻醉处理（1）门静脉（2）病理生理肝硬变肝损害高动力型血流动力学改变出血倾向和凝血障碍低蛋白血症脾功能亢进肾功能障碍肝肾综合征肝性脑病（3）门脉高压手术适应症主要取决于肝功能受损程度一般肝功能Ⅰ、Ⅱ级可予以手术Ⅲ级病人不宜手术手术方式有：脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎（4）麻醉处理要点：避免肝缺氧、缺血麻醉前保肝麻醉选择麻醉药物的选择标准监测+特殊监测维持有效循环血量保持血浆蛋白量维护血液氧输送能力补充凝血因子新鲜全血新鲜冰冻血浆血小板凝血酶原复合物纤维蛋白原处理大出血（2000ml以上）低中心静脉压(LowCVP)麻醉技术4、肝手术麻醉肝门阻断时间＜20min肝门阻断前肝门阻断后肝门开放即刻加强监测：有创血压CVP血气血糖尿量5、肾、输尿管手术麻醉该类手术需采用特殊体位特殊体位影响呼吸循环麻醉选择硬膜外麻醉全身麻醉术中注意气胸的发生和出血的处理6、盆腔手术的麻醉处理范围：主要是子宫、膀胱、直肠肿瘤的手术注意特殊体位对呼吸循环的影响麻醉选择术中加强监测，维持出入量平衡7、急腹症病人手术的麻醉处理急腹症特点起病急，病情重常常饱胃多继发感染、出血性休克或感染性休克准备时间仓促难以做全面检查麻醉危险性大，并发症高涉及病种多麻醉处理要点抓紧时间术前访视饱胃病人宜常规安置鼻胃管抓紧时间手术麻醉选择椎管内麻醉平面不宜过宽防止反流误吸对于休克病人，术中应积极进行抗休克治疗加强监测**有无无肝性脑病大量不易控制少量易控制无腹水＞200＞80100~20040~80＜100＜40转氨酶金氏法（U）赖氏法（U）＞64~61~3凝血酶原时间（min）≤2526~34≥35血清白蛋白（g/L）ⅢⅡⅠ肝功能分级门脉高压症肝功能分级**