社区获得性肺炎的综合治疗.docx

社区获得性肺炎的综合治疗

社区获得性肺炎（community-acquiredpneumonia，CAP）是一种常见病和多发病，且症状变化较大，常见症状为咳嗽、咳痰，并出现脓痰或血痰，伴或不伴胸痛。病情较严重者可出现呼吸困难、肺实变，老年患者致死率高。病原学诊断对于CAP的治疗具有重要的临床意义，精准的抗感染治疗有助于提高生存率，降低死亡风险，降低细菌耐药性及患者的经济负担。受不同因素影响，各地区CAP的病原谱存在差异，并且随着时间的推移而不断变迁，探究CAP的病原体流行病学已受到广泛的关注。

1CAP的临床诊断

指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，CAP包括在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质)炎症和入院后平均潜伏期内发病的肺炎[1]。CAP的临床诊断标准的:

1.1社区发病。

1.2肺炎相关临床表现:(1)新近出现的咳嗽、咳痰或原有的呼吸道疾病症状加重，伴或不伴有脓痰、胸痛、呼吸困难及咯血；(2)发热；(3）肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；（4）外周血白细胞＞10×109/L（细菌感染）或＜4×109/L（病毒感染、粒细胞减少症），伴或不伴细胞核左移。

1.3胸部影像学检查显示新出现的斑片状浸润影、叶或段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

符合1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞浸润症及肺血管炎等可能后，可建立CAP的临床诊断。

2CAP的临床治疗

2.1评估CAP病情的严重程度，选择治疗场所，决定是否住院治疗。若选择住院治疗，需严防院内感染，以免加重病情。

2.2推测CAP可能的病原体（细菌、支原体、衣原体、病毒）。参考年龄、发病季节、基础疾病及危险因素、症状及体征，胸部影像学（X线胸片及CT）特点[2]，实验室检查，CAP病情严重程度，既往抗菌药物应用史、营养状况等。

2.3合理安排病原体检查及体质检查，及时启动经验性抗感染治疗及营养支持辅助治疗。

2.4动态评估CAP经验性抗感染治疗效果。初始治疗失败时及时查找原因，调整治疗方案。

2.5治疗后随访，并进行健康宣教，积极预防CAP的再发。

3CAP病原学诊断

3.1除群聚性发病或初始经验性治疗无效外，在门诊接受治疗的轻症CAP患者不必常规进行病原学检查。

3.2住院CAP患者（包括需急诊留观的患者）通常需要进行病原学检查，项目选择需综合考虑患者年龄、基础疾病、免疫状态（营养状况）、临床特点、病情严重程度以及先期的抗感染治疗情况等。当经验性抗感染治疗疗效不佳需要调整治疗方案时，合理的病原学检查尤为重要[3]。

3.3侵入性原学标本采集技术适用于以下患者：（1）肺炎合并胸腔积液，尤其是与肺部感染病灶同侧的胸腔积液，可通过胸腔穿刺抽液行胸腔积液病原学检查；（2）接受机械通气治疗的患者，可经支气管镜留取下呼吸道标本进行病原学检查；（3）经验性治疗无效，怀疑特殊病原体感染的CAP患者，采用常规获取的呼吸道标本无法明确致病原时，可经支气管镜留取下呼吸道标本，或通过经皮肺穿刺活检留取肺组织标本进行病原学检查；（4）积极抗感染治疗后病情无好转，需要与非感染性肺部病变（肿瘤、血管炎、间质病）鉴别诊断者。

3.4CAP病原学检查[4]可采用的标本除痰涂片及培养外，还包括气管内吸出物（endotrachealaspiration,ETA）、支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolarlavagefluid,BALF）、防污染毛刷（protectedspecimenbrush,PSB）等下呼吸道标本及组织活检标本；胸腔积液；血培养包括需氧菌培养和厌氧菌培养；支原体、衣原体和军团菌筛查项目为核酸及血清特异性抗体；呼吸道病毒筛查项目为呼吸道病毒核酸、抗原或血清特异性抗体；嗜肺军团菌1型（LP1）尿抗原检查；肺炎链球菌（SP）尿抗原检查；结核筛查首选痰涂片查抗酸杆菌，有条件者可进行痰分枝杆菌培养及核酸检测；免疫缺陷患者除应比较全面地进行各项病原学检查外，还应进行人肺孢子菌、巨细胞病毒、非结核分枝杆菌等机会性感染的筛查。涂片检查应包括涂片查细菌、真菌，痰培养应同时进行细菌培养和真菌培养；有特殊疫区旅行史时应进行相应的呼吸道传染病筛查。

4CAP抗感染治疗

4.1CAP经验性抗感染治疗在确立CAP临床诊断并安排合理病原学检查及标本采样后，需要根据患者年龄、基础疾病、临床特点、实验室及影像学检查、疾病严重程度、肝肾功能、既往用药和药物敏感性情况分析最有可能的病原并评估耐药风险，选择合适的抗感染药物和给药方案，及时实施初始经验性抗感染治疗[5]。初始经验性抗感染治疗的药物选择必需结合患者所在地区具体情况进行。

选择抗菌药物要参考药代/药动学特点。对于时间