中国神经外科重症患者感染诊治专家共识解读.pptx

2019中国神经外科重症患者感染诊治专家共识科室：神经外科演讲者：XX

目录01背景02神经外科重症患者感染概括03神经外科肺部感染04中枢神经系统感染

2019背景01

背景2012年中华医学会神经外科学分会及中国医师协会重症医学医师分会联合发表了《神经外科感染抗菌药物应用专家共识（2012）》2015年国家卫生与计划生育委员会发文再次强调抗菌药物的应用管理中国神经外科重症患者感染诊治专家共识（2017），主要针对神经外科重症患者医院获得性细菌性中枢神经系统感染、肺部感染等

背景神经外科感染发生率和常见部位神经外科住院患者医院获得性感染总体发生率为约6-12%，主要类型是HAP、VAP、SSI，此外有尿路感染、导管相关性血流感染、消化道感染、压疮在细菌流行病学方面，主要是凝固酶阳性葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、铜绿假单胞菌、肠球菌等

2019神经外科肺部感染02

神经外科肺部感染肺部感染包括HAP及VAP，神经外科重症最常见的医院内感染HAP定义HAP：指入院后48h或以上发生的肺炎，而且入院时不存在、不处于感染潜伏期VAP：指机械通气（MV）48h后至拔管后48h内出现的肺炎，是HAP的重要类型之一HAP发病率和病死率神经外科重症患者HAP发病率在11.7-30.9%HAP病死率在10.4-35.3%，占ICU所有感染患者的25%，占医院感染的48.3%若患者存在肺部感染基础疾病（支气管炎、肺气肿等），更易并发HAP，其中90%是VAP2016IDSA/ATS指南指出VAP的直接病死率为13%在病原学特点上，神经外科重症患者呼吸道感染多为耐药菌，常见的微生物包括MRSA、鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌及大肠埃希菌等

神经外科肺部感染的危险因素神经重症患者呼吸道感染危险因素较一般患者复杂。危险因素可分为患者神经重症疾病相关因素、基础健康状态和合并症、治疗干预措施相关因素三大方面：（1）意识障碍、吞咽功能障碍、气道保护功能下降、合并肺部创伤、严重多发伤、麻醉手术时间长、术后延迟复苏及急性应激反应（2）高龄、糖尿病病史、合并免疫系统基础疾病等慢性病变;（3）体位、机械通气时间和途径、呼吸道管理流程、营养支持情况、血糖管理、质子泵抑制剂、糖皮质激素使用、镇痛镇静、低温治疗等神经重症肺炎感染的途径主要有内源性吸入，包括意识及吞咽功能障碍口咽部分泌物的吸入，反流误吸后消化道定植细菌的吸入；第二是外源性细菌的接触传播，如开放气道后医护人员的手、物品、呼吸机管路等；第三是接触性治疗措施时细菌侵入；第四是血行播散。?

神经外科HAP诊断标准HAP和(或)VAP主要依据临床表现、影像学改变和病原学结果来诊断，同时结合与感染相关的生物标志物和临床肺部感染评分（CPIS）。HAP和(或)VAP诊断包括临床诊断标准、病原学诊断标准和生物标志物评价。临床诊断标准即肺内出现新的或进展的浸润影，且同时存在以下两种以上症状：发热、中性粒细胞增多（10×109/L）或减少（4×109/L）、脓性痰；要除外肺栓塞、肺出血、肺水肿、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、肺血管炎、肺部肿瘤、放射性肺炎等。病原学诊断标准强调下呼吸道分泌物培养在诊断HAP和(或)VAP时的重要性，因其不仅协助诊断，还有助于临床医生合理选择抗菌药物。侵袭性操作和定量培养并没有降低死亡率、缩短机械通气时间和ICU住院时间，侵袭性操作会导致更多的抗感染策略变化。非侵袭性操作和半定量培养获取标本速度更快、操作更简便、降低成本。目前推荐非侵袭性样本的半定量培养是诊断VAP的首选方法。肺部感染患者的血培养结果也具有重要的参考价值。生物标志物（CRP、PCT、G/GM试验）的检查与评估，包括CPIS评分是肺炎在临床诊断和微生物诊断基础上的有益补充，对于评估抗菌药物的使用效果以及抗菌药物使用疗程非常有意义

神经外科HAP抗菌治疗——初始经验治疗临床高度怀疑或诊断HAP和(或)VAP时，应立即开始初始经验治疗。初始经验性抗菌药物的选择应基于可疑的病原菌和当地耐药监测数据，抗菌药物治疗前收集下呼吸道分泌物作细菌培养。治疗第2、3天，根据治疗反应和细菌培养结果调整治疗方案。医院和各重症病房应该定期制定并发布本医院和本科室重症患者的病原体药敏谱，为HAP和(或)VAP的经验性治疗提供病原学数据。外伤性

神经外科HAP抗菌治疗—经验性抗菌药物治疗经验性治疗方案首先应该考虑当地病原分布情况及药敏数据。多重耐药（MDR）菌感染是导致HAP和(或)VAP患者死亡的重要原因。根据是否存在MDR菌感染风险对HAP和(或)VAP进行分层或分级，以指导经验性抗菌药物治疗无MDR高风险因素有MDR高风险因素有感染MRSA高危因素有死亡高风险因素或合并有结构性肺病选