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财务尽职调查问卷及资料清单
财务尽职调查之
调查问卷
说明：
1、以下内容请企业根据实际情况分别填列；
2、以下内容如无或不适用者，请在调查提纲下填写“无”和“不适用”；
4、以下内容中所述“截止日”指2009年12月31日、2010年基准日（暂定为2010.6。
30），“各期（一年又一期）”是指2009年度、2010年1-基准日会计期间。
5、以表格形式表示的内容，可根据情况增加或减少表格之行数。
6、以下内容请纳入改制范围的各公司于收到本清单后尽早填写完毕。
一、企业基本情况
需提供之文字资料
企业的中英文名称；
1、
企业的营业执照上注明的经营范围，包括主营
2、
业务范围和兼营业务范围等；
企业的法定住所和实际办公地点，企业网站
3、
等；
企业创立和发展的简要过程，包括成立时间、
4、
批准机关、隶属关系的演变、企业资本变更情
况、企业改制情况、经营范围和产品或服务变
化的过程、企业经营规模变化等；
截止目前企业的人员和基本薪酬情况，具体
5、
包括：
调查问卷
（1）请用表格的形式说明企业现
有职工人数；
类别人数结构
在岗职工
离岗职工
离退休职工
其中：内退职工
……
合计
二、企业所有权结构
请用表格的形式说明本企业全部股东情况。
股东截止日截止日具持
性质备注
名称投资额有投资性股
质的应付比
……
三、企业法人治理结构
1、请说明本企业董事会和监事会是否设立了内
部结构，如设立的，请说明内部专业机构名称、
职能等；是否设立了审计委员会及其本期运作情
况。
2、请用表格的形式列示本企业及本企业母公司
第3页共22页
调查问卷
股东会、董事会、监事会、高级管理人员、实际
控制人情况（一年又一期）；
1）董事会成员情况如下表：
姓名职务年学简历董所属董推
龄历事事会内荐
……
2）监事会成员情况如下：
姓名职务年龄学历简历所属监
事会内
……
3）管理层人员情况如下；
姓名职年分工管学简历
务龄理部门历
……
3、请用表格的形式说明本企业本期财务业绩目
标以及业绩考核和奖惩制度？
财务指标指标计算业绩考核相关奖惩
第4页共22页
调查问卷
……
需提供之证明文件
1、企业法人营业执照（副本复印件）、分支机构
的营业执照（复印件），历次验资报告、变更验
资报告（若变更提供
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