外伤唇裂建议书写.docVIP

唇腭裂

先天性唇腭部裂开畸形月

月前，患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，曾来我院就诊为“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”，今患儿家长要求手术，门诊以“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”收入院。患儿出生来精神、食欲、大小便未见异常。

面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。

辅助检查：暂缺

初步诊断：左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂

手术同意书

术中术后可能发生并发症：

1：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；

2：术中术后窒息，术中术后大出血；

3：术后感染，伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；

4：术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；

5：术后继发畸形；

术后腭瘘

术后语言功能恢复欠佳

术后需进行语音训练

术后可能入icu监护

6：因意外情况终止手术；

7：难以预料和避免的并发症。

术前讨论记录

年月日

地点：五官科医生办公室

参加人员：xxx主治医师xxx主治医师xxx主治医师

主持人：主治医师

经治医师：某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于年月日入院。专科检查：面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，鼻小柱歪斜，左右鼻翼塌陷，左右上牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，软腭活动度可。血常规、出凝血时间、生化、肝功、感染全套、胸片、心电图检查无手术禁忌症，准备手术提出讨论。

xxx主治医师：患儿左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前检查无手术禁忌症，患儿年龄小，手术部位小，术中需操作仔细，保护好腭大血管神经束，术后保持呼吸道通畅，防窒息。

xxx主治医师：诊断明确，有手术指证，患儿无咳嗽、流涕、腹泻，术前检查无手术禁忌症，同意行唇腭裂修复术。术中操作仔细，止血充分，保护好腭大血管神经束。术前告知手术及麻醉风险，尤其告知术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术

后需进行语音训练等。

医患沟通记录

今就患者疾病诊治情况与其家长沟通如下：1：患儿左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证。2：治疗方案为全麻下行左右ⅲ°唇腭裂修复术。3:手术及麻醉有一定风险，如：麻醉意外，致呼吸心跳停止死亡或成植物人；术中术后大出血；术中术后窒息；术后感染；伤口裂开，二期愈合，疤痕明显；术后外形不佳，仍畸形，需二期手术；术后继发畸形；术后腭瘘；术后语言功能恢复欠佳；术后需进行语音训练；术后可能入icu监护；因意外情况终止手术；难以预料和避免的并发症。4：具体病程及费用情况应根据病情而定，希望您能理解并配合治疗。主管医生：xxx。

首次病程记录

年月日

某，男女，岁，因先天性唇腭部裂开畸形月于今入院，其病史特点如下：1：男女性婴幼儿，唇腭部先天性裂开畸形

2：:患儿出生时即发现其唇腭部裂开畸形，伴吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒，今患儿家长要求手术，门诊以“左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂”收入院。

3：入院查体：tprbp。心肺腹部未见明显异常。面型不对称，左右上红唇至鼻底全层裂开，左右鼻翼塌陷，鼻小柱歪斜，左右牙槽突有一切迹，悬雍垂至左右牙槽突完全裂开，裂隙最宽处位于悬雍垂根部，约cm，距咽后壁约cm，腭活动度可。4：辅助检查：暂缺

入院诊断：左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂

诊断依据：1：先天性唇腭部裂开畸形月；2：吮吸困难、进食呛咳、食物鼻腔返流，患儿易感冒；3：查体发现唇腭部裂开畸形

鉴别诊断：唇腭部外伤：1：后天性；2：有明确外伤史；3：局部有疤痕

诊疗计划：1：口腔外科护理；2：作术前相关检查；3：择期行唇腭裂修复术；4：术后止血、预防感染、对症治疗。

年月日xxx主治医师查房记录

今日xxx主治医师查看病人后分析认为：患儿左右ⅲ°唇裂，左右ⅲ°腭裂的诊断明确，有手术指证，目前患儿生命体征正常，无咳嗽、流涕，作好术前检查及准备，若无特殊，可于近日行唇腭裂修复术。需向患儿家长交待术中术后可能发生的并发症，尤其是术中术后窒息、术后伤口感染裂开、术后外形欠佳，术后语言功能恢复欠佳等。已执行。

年月日术前主刀医师查房记录

患儿生命体征平稳，无咳嗽、流涕及腹泻，术前胸片、心电图未见明显异常，血常规、出凝血时间、生化、肝功未见明显异常，无明显手术禁忌症。拟于明日在全麻下行左右ⅲ°唇腭裂修复术，对术中、术后可能发生情况已向患者及家属讲明并表示理解。