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第3篇第14章血色病

第3篇第14章血色病第十四章血色病正常铁代谢分类、病因与发病机制病理临床表现实验室检查诊断与鉴别诊断治疗血色病（hemochromatosis）又称含铁血黄素沉着症或血色素沉着症，为一组铁代谢性疾病，是由于体内的铁过多，并沉积于肝、胰、心、肾、脾、皮肤等组织，引起不同程度的实质细胞破坏、纤维组织增生及脏器功能损害，临床上表现为皮肤色素沉着、肝肿大、肝硬化、DM、心脏扩大、心律失常、心力衰竭等症状。

遗传性血色病为常染色体隐性遗传性铁代谢病[1～3]，患病率一般为3～8。

本病在北欧人群中较为常见，平均患病率可达1/300，患病基因的携带情况更是高达1/10[2]。

【正常铁代谢】从出生后到青春期，体内的铁含量随年龄的增长而逐渐增加，至成年以后达到较为恒定的水平。

健康成年人体内的铁总量为3～4g，其中2/3存在于血红蛋白、肌红蛋白、细胞色素和过氧化氢酶中；其余则以铁蛋白和含铁血黄素形式贮存于肝、胰、心肌、内分泌腺、皮肤和粘膜等组织。

后者称为贮存铁，其含量因性别而异，一般男性平均为1g左右。

育龄妇女的贮存铁相对较少，约为300mg左右，但绝经后开始缓慢增加，最终达到与男性相似的水平。

铁蛋白是铁贮存的主要形式，其中60%贮存于肝脏，40%贮存于肌肉组织和网状内皮系统。

肝内贮存铁有95%是以铁蛋白的形式存在于肝细胞中，余下的5%则存在于Kupffer细胞的溶酶体残粒中。

在溶酶体蛋白酶的作用下，铁蛋白降解为不溶于水的含铁血黄素。

其中的铁含量可高达40%，这是铁贮存的另一种形式。

体内铁含量的相对恒定，主要是通过铁的吸收与丢失之间的动态平衡而得以维持。

铁的吸收主要在十二指肠和空肠上段[4]，正常人每日从肠道中吸收的铁约为0.5～1mg，行经期妇女为1～2mg。

肠粘膜对铁的吸收率受体内铁贮量、红细胞生成速度和肠粘膜吸收功能等影响。

铁的吸收受体内铁贮存情况的影响，贮存铁减少可使铁的吸收增加；反之，则铁的吸收减少。

此外，红细胞生成增多或发生急性溶血时亦可刺激铁的吸收。

通常，铁的生理性丢失量为每日0.8～lmg。

女性月经来潮使铁的丢失增加，平均为每日1.4mg（90%的妇女＜2.4mg/日）。

妊娠中、后期由于红细胞数量增加以及胎儿生长较快，孕妇对铁的需要量增加，一般每日需要5mg以上的铁。

由以上情况可知，人体每日所需与排出的铁都非常有限。

如果铁的摄入量持续增多，即可引起铁的过量蓄积。

【分类、病因与发病机制】根据病因的不同，血色病可分原发性和继发性两大类。

一、遗传性血色病又称特发性血色病或原发性血色病，属常染色体隐性遗传疾病，具有明显的家族聚集性。

遗传性血色病基因（HFE）位于第6号染色体的短臂，90%以上的患者都存在HFE基因突变[3]。

一般只有纯合子患者才出现血色病症状[5]，部分杂合子患者可有实验室异常而缺乏相应的临床表现。

男女纯合子的发生率无差异。

遗传性血色病的主要缺陷在于由小肠上皮细胞转运到血液中的铁过多，患者每日的铁吸收可高达3～5mg。

即使在体内铁存贮较多的情况下，肠道内的铁吸收仍不减少。

最终的结果是体内铁负荷长期过重，患者体内的铁总量可达15～60g。

过量的铁以含铁血黄素、铁蛋白和黑色素、脂褐素等形式沉积于全身的组织和脏器，引起多系统病变。

含铁血黄素沉积于酸性环境的溶酶体，可释放出铁，使溶酶体的脆性增加而发生裂解，由此释放出的水解酶可导致细胞坏死；铁离子使细胞器类脂膜发生脂质过氧化；肝内铁过多可直接刺激胶原纤维合成，形成纤维化和肝硬化。

一般当体内铁的总量达到15g以上时，即可引起血色病的临床表现。

HFE基因于1996年被鉴定，同年发现HFE的两种致病性点突变（C282Y和H63D）。

HFE为一种Ⅰ类HLA样分子，HFE蛋白异常使其不能与转铁蛋白受体结合而引起血色病[6,7]。

锌-铁调节性转运体样（zine-ironregulatedtransporter-like，ZIRTL）基因编码的转运蛋白参与二价金属离子（包括铁离子）的转运和代谢，但尚未发现ZIRTL基因突变可导致青少年型血色病（j