心源性休克【40页】_20220871.pptx

心源性休克;一、休克的相关概念

二、心源性休克;1）休克定义

系各种致病因素作用于机体，使急性循环功能障碍，组织器官微循环灌注严重不足；导致重要生命器官机能代谢严重障碍的全身性病理生理过程。;血流动力学分类;休克指数＝脉搏/收缩压

＜0.5正常，表示血容量正常

0.5~1轻度休克，失血20％－30％

1休克

1.5严重休克，失血30％－50％

2重度休克，失血50%

;少灌少流;少灌少流;不灌不流;二、心源性休克;;3、心源性休克的发病机制;有效循环血容量不足

外周阻力增加

微循环障碍

代谢变化

全身脏器继发性损害;血压低：SBP＜90mmHg(常＜80mmHg），或SBP较基础血压下降30mmHg；脉压＜20mmHg

心、脑、肝、肾、皮肤粘膜等各脏器供血不足的表现

基础（心脏）病表现

如：AMI、肺栓塞、重症心肌炎：胸痛

主动脉夹层：胸背痛

重症心肌炎：上感表现;;;血常规：HB、HCT?，提示血液浓缩。WBC一般在10-20×109/L,N?。

尿常规：尿少，可出现蛋白尿、白细胞尿或管型。并发急性肾衰竭时，尿比重由初期偏高转为低而固定在1.010-1.012之间。尿渗透压降低，致尿/血渗透压之比＜1.5，尿/血尿素氮之比＜15，尿钠可增高。

肾功能：Bun、Cr?。

血气分析与电解质：早期出现代酸和呼碱改变；中晚期常为代酸合并呼酸。血乳酸浓度?；PaO2和SaO2?，PaCO2?。血Na+?，少尿时血K+?。

心肌坏死标志物：CK、CKMB、TnT、TnI?。

凝血指标：PLT↓，PT、APTT?，FiB↓。当DIC伴继发纤溶亢进时，3P试验、Fi试验、FDP等阳性变化。;心电图：T波增高、ST段弓背样抬高、异常Q波、QS波及相关心律失常。也可判断心肌受损程度与部位。

微循环灌注检查：①皮温与肛温之差：正常0.5℃，当大于1.5℃提示休克严重；当大于3℃提示微循环已处于严重衰竭状态。②眼底及甲皱检查。③血细胞比容检查：末梢血/中心静脉血大于3%。

胸片：可见肺淤血；PCWP＞18mmHg，肺门常出现蝶形渗出影。

超声心动图：

CT与冠脉造影：鉴别主动脉夹层、肺栓塞；诊断AMI及再灌注治疗。

血流动力学：①CVP：多升高，血容量减少时降低（少于10cmH2O)。反映右室泵血功能，不能评价左室功能。对判断容量负荷、鉴别右室心梗、指导补液有意义。②床旁血流动力学检查：漂浮（Swan-Ganz)导管。③动脉测压：④心排出量CI：＜2.2L/min.M2出现心衰症状；＜2.0L/min.M2出现休克。;中心静脉压（CVP）?1.18kPa（12cmH2O）

肺动脉楔压（PCWP）?2.4kPa（18mmHg）

平均动脉（MAP）、收缩压（SBP）

心脏指数（CI）?2.0L/min.m2（正常2.7-4.3L/min.m2）

总外周血管阻力（TPR/SVR）?1400dyn.s.cm-5。

心输出量（CO）、每搏量（SV）、右房压（RAP）

肺动脉舒张压（PADP）、左室舒张末压（LVEDP）;严重的基础心脏病(广泛心肌梗死、心肌炎、心包填塞、心律失常、瓣膜疾病等)。

休克的典型临床表现(低血压或原血压水平30%以上、少尿＜20mL/H、意识改变等)。

经积极扩容治疗后低血压及临床症状无改善或反恶化。

血流动力学指标符合以下典型特征：(1)平均动脉压8KPa(60mmHg)；(2)中心静脉压正常或偏高；(3)左室舒张末期充盈压或肺毛细血管嵌压升高；(4)心输出量极度低下。;与其他原因休克如低血容量性、血管扩张性等鉴别

与其他类似心源性休克表现的疾病相鉴别：如急性出血性坏死性胰腺炎、肾上腺危象、糖尿病酮症酸中毒等

与急性心肌梗死表现相似的疾病相鉴别;;1、体位：平卧位或30°半卧位。

2、注意保暖，尽量不要搬动。

3、吸氧：氧浓度21%～40%，可用鼻管、面罩、插管等方式。尽量PaO2、SaO2保持在正常水平。

4、立即建立静脉通道：最好深静脉。

5、观察尿量和外周组织灌注情况：如皮肤颜色及温度等。

6、镇痛：AMI剧烈疼痛可用吗啡3mg静脉缓推，同时考虑镇静。但下列情况谨慎使用：COPD、神志不清、呼吸抑制、下壁或正后壁心梗并AVB或心动过缓者；可改用度冷丁。注意硝酸甘油、β受体阻滞剂才是缓解疼痛的基础。

7、血流动力学监测：CVP、PCWP、CI等。;AMI：再灌注（急诊血管重建、溶栓、外科手术）和并发症的治疗。

心律失常：抗心律失常、复律或起搏。

心脏压塞：穿刺引流。

重症心肌炎：缺乏有效病因治疗，