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创伤病人救治中的容量复苏

创伤病人救治中的容量复苏创伤病人救治中的容量复苏2003-06-1514:20:32第三军医大学大坪医院刘宿急性失血导致失血性休克在急性创伤中甚为常见。

健康成年人的血液总量为4500ml(约70-80ml／kg)左右，失血30％(1350m1)就可能危及生命。

创伤患者死亡的主要原因是出血，严重失血后短时间内得不到积极救治，大多数患者将死亡。

及时扩充血浆容量，恢复有效循环血容量是容量复苏的首要任务。

第一节急性失血所致的病理生理变化一、脏器血流的变化血容量急剧下降，首先刺激主动脉弓及颈动脉窦的压力感受器，神经中枢及自主神经受到上述神经冲动刺激即可导致各种激素的释出，血中5-HT、肾上腺皮质激素及垂体激素迅速明显增多，引起强烈的选择性小动脉收缩以维持静脉压和动脉压，外周阻力明显增高，血液重新分配以保证重要生命脏器的血流灌注。

二、肾血流量和肾小球滤过率的变化血压呈中度下降时，肾血流量和肾小球滤过率由于微动脉的反向性松驰仍保持正常；血压降至8Kpa以下时，由于失代偿而肾血管阻力增高，肾血流量及肾小球滤过率下降，同时由于抗利尿激素及肾素-血管加压素-醛固酮活性的作用导致钠和水的潴留明显增多。

三、机体的代偿情况急性失血早期或失血量为正常血容量的20％以下时，组织液体可从组织间隙进入血管内以补充血容量的不足。

失血量超过总血容量的25％以上时，体内的细胞外液总量就无法弥补因失血所丢失的液量，这不仅由于细胞内离子浓度十分高而妨碍了液体从细胞内进入间质间隙，而且也反映了细胞膜的通透性直接受损伤，同时细胞内外的转运功能及能量供应均受到干扰或损伤。

当失血量超过机体所能代偿的程度时，机体呈现恶性循环反应。

持久的小动脉收缩必然有碍氧的释出以及营养物质的供应，从而导致缺血性损害，甚至器官功能不全。

第二节创伤休克早期液体复苏原则传统观点认为，创伤休克低血压应立即进行液体复苏，使用血管活性药物，尽快提升血压。

但近年来，随着对创伤失血性休克病理生理过程的深入了解，人们对于液体复苏的时机和标准也有了新的认识。

其要点是把严重创伤休克病程分为三个阶段，根据各阶段的病理生理特点采取不同的复苏原则与方案。

第一阶段：

为活动性出血期，从受伤至手术止血约8小时。

此期的主要病理生理特点是急性失血、失液。

治疗原则主要用平衡液和浓缩红细胞复苏，比例2.5：

1，不主张用高渗溶液(因为高渗溶液增加有效血容量、升高血压是以组织间液和细胞内液降低为代价的，对组织细胞不利)、全血及过多的胶体溶液复苏(是为了防止一些小分子蛋白质在第二期进入组织间，引起过多的血管外液体扣押，同时对后期恢复不利)。

如病人大量出血，血色素很低，可增加浓缩红细胞的输注量。

另外，此期交感神经系统兴奋，血糖水平高，可不给葡萄糖液。

第二阶段：

为强制性血管外液体扣押期，历时大约1-3天。

此期的主要病理生理特点是全身毛细血管通透性增加，大量血管内液体进入组织间，出现全身水肿、体重增加。

治疗原则是在心、肺功能耐受的情况下积极复苏，维持机体足够的有效循环血量。

同样，此期也不主张输注过多的胶体溶液，特别是白蛋白。

值得注意的是，此期由于大量血管内液体进入组织间，有效循环血量不足，可能会出现少尿甚至无尿，这时不主张大量用利尿剂，关键是补充有效循环血量。

第三阶段：

为血管再充盈期。

此期功能逐渐恢复，大量组织间液回流入血管内。

治疗原则是减慢输液速度，减少输液量，同时在心、肺功能监护下可使用利尿剂。

综上所述，对创伤失血性休克，特别是有活动性出血的休克病人，不主张快速给予大量的液体进行复苏，而主张在到达手术室彻底止血前，给予少量的平衡盐溶液维持机体基本需要，在手术彻底处理后再进行大量复苏，此即延迟复苏的概念。

第三节容量复苏要解决的三个问题一、恢复有效循环血容量复苏的液体分为晶体和胶体溶液两大类。

晶体溶液有等渗和高渗溶液，胶体溶液有人工和天然之分。

等渗溶液相当于细胞外液，是在抢救低容量性休克病人时常用的基本溶液。

换句话说，恢复有效循环血容量是以维持细胞外液为主要目的