第四版危重病医学课件-第三章+围术期水、电解质平衡失常的诊治.ppt

小结1.晶体液与胶体液适应范围2.创伤不同时期对体液平衡影响3.手术过程中补液种类4.低钠血症的种类5.高钾血症处理****第二节围术期液体治疗目录一、围术期体液量失衡的诊治二、围术期电解质失衡的诊治术中体液补充量术中体液补充量＝基础需要量+术前额外丢失量+术中额外丢失量

血管扩张再分布手术或术后出血第二节围术期液体治疗术后所需体液量：术后所需体液量=生理需要量+术后额外丢失量继续丢失体液细胞外液转移到创伤或感染的部位麻醉手术后有无发热：（l℃-----2ml/kg）出汗：微汗可使失水增至11～17ml/kg，大汗则＞35ml／kg过度通气第二节围术期液体治疗

有效循环血容量基本充足：晶体液基础需要量+额外丢失量

体液治疗的实施：第二节围术期液体治疗第二节围术期液体治疗有效循环血容量不足：

1.体液总量无明显不足（分布异常）：胶体液：血容量晶体液：基础需要量+额外丢失量输血:出血量＞血容量的1/3或Hct＜20%2.体液总量不足：内外兼顾晶：胶＝2：1体液治疗的实施：第二节围术期液体治疗CVP:8～12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml.kg－1.h－1ScvO2或SvO2≥70%HR80～110次/分HCT≥21%积极输液复苏稳定循环功能重建氧平衡特殊情况下液体治疗：围术期目标导向液体疗法1(GDFT)：脓毒症----组织低灌注：初始快速补液后持续低血压或者血乳酸水平≥4mmol/L液体复苏：3h内完成输注晶体液30ml/kg，6h内达到CVP≥8mmHg，MAP≥65mmHg；第二节围术期液体治疗围术期目标导向液体疗法(GDFT)：液体复苏后仍：1.MAP＜65mmHg，用NE使MAP≥65mmHg监测Scv02≥0.70或Sv02≥0.652.MAP＜65mmHg或Scv02＜0.70，使Hb达70～90g/L；3.ScvO2仍＜0.70，多巴酚丁胺2.5～20μg/(kg．min)对较大手术强调在术前、术中及术后均采用GDFT方案，适应围术期不断变化的容量需求。并强调：个体化，及时监测第二节围术期液体治疗充分复苏:在休克早期,快速给于液体,选择性应用血管活性药物。尽可能将血压恢复到正常水平，维持重要脏器的灌注，防止休克的进一步发展小容量复苏：晶体胶体结合，减少组织水肿，维持血容量限制性复苏：对有活动性出血的休克患者，主张在彻底止血前，只给于少量生理盐水维持机体基本需要，收缩压在80～90mmhg，保证重要脏器的基本灌注，止血后在行液体复苏特殊情况下液体治疗：液体复苏种类第二节围术期液体治疗输液速度依据：体液缺失程度输入液体的种类病情：心肺肾监测结果

体液治疗的实施：第二节围术期液体治疗低钠血症：血清钠浓度＜130mmol/L血浆渗透浓度1）等渗性低钠血症2）高渗性低钠血症3）稀释性低钠血症钠代谢及紊乱：第二节围术期液体治疗低渗性低钠血症：1.低容量性低钠血症----低渗性脱水。2.等容量性低钠血症：一般不伴有血容量的明显改变，或仅有轻度升高主要见于ADH分泌异常综合征3.高容量性低钠血症见于全身水肿、水中毒。第二节围术期液体治疗

细胞外液容量1）细胞外液容量减少：失钠大于失水2）细胞外液容量正常：利钠保水所致3）细胞外液容量增多：稀释性低钠第二节围术期液体治疗低钠血症治疗细胞外液容量减少等渗盐液细胞外液容量正常等渗盐液+利尿细胞外液容量增多高渗盐液+利尿不同类型低钠血症的治疗第二节围术期液体治疗第二节围术期液体治疗补钠：缺钠（mmol）＝（140－实测血钠浓度）×0.6×体重1克氯化钠＝17mmol钠补钠注意事项维持细胞外液容量正常边治疗边监测注意补钠速度：1