自动扶梯与自动人行道定期自检报告.pdf

自动扶梯与自动人行道

年度自检报告

使用单位名称：

设备代码：

设备品种：□自动扶梯□自动人行道

单位内编号：

自检日期：年月日

维保单位名称：

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填写说明

1、本记录适用于自动扶梯和自动人行道的定期检验自行检查。

2、检验依据为TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与自动

人行道》（含第1、2、3号修改单）。

3、“检验结果”栏中“√”、“×”、“/”分别表示“合格”、“不合格”和“无此项”,

要求测试数据的项目应在“备注”栏填写实测数据或计算后的数据。

4、检验所用计量器具均在计量检定合格或校准有效期内。

5、检验条件应符合TSGT7005-2012《电梯监督检验和定期检验规则—自动扶梯与

自动人行道》（含第1、2、3号修改单）的规定。

6、本记录无相关人员签名、未填写检验日期、未加盖检验专用章或公章无效。

7、本记录宜由计算机打印输出，或者用黑色钢笔、签字笔填写，也可以两者混合

填写，要求字迹应工整，如作修改，修改处应有自检人员的签名及修改日期。

8、本记录一式三份，由特种设备检验机构、使用单位和日常维保单位分别保存。

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自动扶梯与自动人行道年度自检报告

设备品种型号

产品编号制造日期

制造单位

使用单位名称应急救援电话

使用单位代码使用登记证编号

设备使用地点单位内部编号

安全管理人员及电话改造日期

改造单位名称

维护保养单位名称维保单位电话

维保资质证号维保资质有效期年月日

名义速度m/s名义宽度mm

设备

技术倾斜角°输送能力P/h

参数

提升高度m使用区段长度m

自检

结论

自检

年月日

人员

安全管理人员签字：

批准人签字：

（使用单位公章）

（维护保养单位公章或检验专用章）

年月日

年月日

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序