心衰规范化治疗【57页】_20220704.pptx

心衰的规范化治疗

慢性心衰的治疗急性心衰的治疗《2014中国心力衰竭诊断和治疗指南》《2016ESC急慢性心力衰竭诊治指南》

慢性心衰的治疗

中国心衰：高患病率，高再住院率，高死亡率

判断心脏病的性质及程度判断心衰的程度判断液体潴留及其严重程度其他生理功能评价有无并发症及其严重程度临床评估是治疗的前提和基础，贯穿于心衰的诊断、治疗、预后评价。慢性心衰患者的临床评估

治疗效果的评估NYHA心功能6分钟步行超声心动图BNP/NT-proBNP生活质量疾病进展的评估症状、治疗改变再住院、死亡预后的评定LVEF、肾功能、低钠、低血压BNP/NT-proBNP慢性心衰患者的治疗评估

治疗目标改善症状:防止和延缓心室重构减少住院改善生存率推荐药物治疗ACEI/ARBβ受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂以前关注点都在生存率方面,现在认识到改善症状、提高生活质量，减少住院率对于患者和医疗系统都是非常重要的心衰治疗的金三角针对心肌重构机制（RAAS和交感兴奋）慢性心衰的治疗目标和推荐药物

慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV级）药物处理流程

ACEI和β受体阻滞剂开始应用的时间过去强调必须应用利尿剂使液体潴留消除后才开始加用。新指南去掉这要求。对轻中度水肿，尤其住院患者，可与利尿剂同时使用。ACEI与β受体阻断剂谁先谁后的问题两药孰先孰后并不重要，关键是尽早合用尽早形成“金三角”避免发生低血压、高血钾症、肾功能损害实施慢性HF-REF药物流程的具体建议

限钠：稳定期限制钠摄入不一定获益，正常饮食可改善预后心功能III-IV级患者有益。心衰急性发作伴有容量负荷过重的患者，通常要限制钠摄入2g/d。限水：严重低钠血症（血钠＜130mmol/L)，液体摄入量应＜2L／d。轻中度症状的患者常规限制液体可能没有益处。慢性心衰：限钠限水的观念更新

一、改善预后的药物1、ACEI/ARB（I类，A级）2、β-受体阻滞剂（I类，A/B级）3、醛固酮受体拮抗剂（I类，A/B级）4、ARNI二、改善症状的药物1、利尿剂（新型利尿剂-托伐普坦）（I类，C级）2、地高辛(Ⅱa/b类，B级)3、伊伐布雷定(IIa/b类，B/C级)4、其他药物慢性HF-REF的药物治疗金三角

适应证1.所有EF值下降的心衰患者，必须且终身使用，除非有禁忌证(Ⅰ类，A级)。2.阶段A，即心衰高发危险人群,应该考虑用ACEI来预防心衰（Ⅱa类，A级）3.不能耐受ACEI的患者使用ARB(Ⅰ类，A级)HF-REF的药物治疗ACEI/ARB慢性HF-REF的药物治疗--ACEI/ARB

药物治疗---ACEI

适应证:所有LVEF下降的心衰患者必须且终身使用，除非有禁忌证或不能耐受(Ⅰ类，A级)。阶段A为心衰高发危险人群，应考虑用ACEI预防心衰(Ⅱa类，A级)。应用方法:从小剂量开始，逐渐递增，直至达到目标剂量，一般每隔1～2周剂量倍增1次。滴定剂量及过程需个体化。调整到合适剂量应终生维持使用，避免突然撤药。应监测血压、血钾和肾功能，如果肌酐增高＞30%，应减量，如仍继续升高，应停用。不良反应：常见有两类:(1)与血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)抑制有关的(2)与缓激肽积聚有关的，如咳嗽和血管性水肿。药物起始量目标剂量卡托普利依那普利福辛普利赖诺普利培哚普利雷米普利贝那普利6.25mg，3次/d2.5mg，2次/d5mg，1次/d5mg，1次/d2mg，1次/d2.5mg，1次/d2.5mg，1次/d50mg，3次/d10mg，2次/d20～30mg，1次/d20～30mg，1次/d4～8mg，1次/d10mg，1次/d10～20mg，1次/d慢性HF-REF常用的ACEI及其剂量ACEI

药物治疗---ARB

适应证基本与ACEI相同，推荐用于不能耐受ACEI的患者(I类，A级)。也可用于经利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂治疗后临床状况改善仍不满意，又不能耐受醛固酮受体拮抗剂的有症状心衰患者(Ⅱb类，A级)。应用方法小剂量起用，逐步将剂量增至目标推荐剂量或可耐受的最大剂量。注意事项与ACEI相似，如可能引起低血压、肾功能不全和高血钾等；开始应用及改变剂量的1～2周内，应监测血压（包括不同体位血压)、肾功能和血钾。此类药物与ACEI相比，不良反应(如干咳)少，极少数患者也会发生血管性水肿。坎地沙坦缬沙坦氯沙坦厄贝沙坦替米沙坦奥美沙坦4mg，1次/d20～40mg，1次/d25mg，1次/d75mg，1次/d40mg，1次/d10mg，1次/d32mg，1次/d80