颌骨骨折同意书.pdfVIP

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手术知情同意书

尊敬的患者：

您好！

根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特

向您详细介绍和说明如下内容：术前诊断、手术名称、

手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术中或

术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。

帮助您了解相关知识，作出选择。

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一

般患者姓名___李**_____性别____男

项

目_____年龄____26岁_______

科室__口腔科______病房___五

官______病案号_123456________

医【术前诊断】下颌骨骨折下颌外伤1小时入院，

师经住院治疗1周后，现下颌肿胀消退，无感染。

告【拟手术指征及禁忌症】下颌外伤7天，咬合关系紊乱，

知下颌正中可触及骨摩擦感，药物保守治疗无明显效果。

无手术禁忌症。

【替代医疗方案】（不同的治疗方案及手术方式介绍）

根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方

式：

局麻下行下颌骨骨折内固定术——术中会有

疼痛不适感较常见。但费用较少。

全麻下行下颌骨骨折内固定术——术中麻醉

满意，术中无疼痛感，但费用较高，麻醉风险相应较大。

局麻下行下颌骨骨折外固定术——只适用于

无移位或移位较小的骨折患者，有愈合不良或错位愈合

的可能。咬合关系不会恢复太理想。

药物保守治疗——对移位的下颌骨骨折恢复

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咬合关系无效。

【建议拟行手术名称】下颌骨骨折内固定术

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【手术目的】恢复患者正常咬合关系、提高生活质量。

【手术部位】下颌骨

【拟行手术日

2013.01.01______________________________________

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【拒绝手术可能发生的后果】骨折错位愈合，愈合关系

紊乱。咀嚼效率下降。

【患者自身存在高危因素】__有枕部血肿和颅内血肿。

【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材

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□自费□部分自费□超过千元（详见使用自费药品和

高值医用耗材告知同意书）

【术中或术后可能出现的并发症、手术风险】

□1、麻醉意外。

□2、围手术期心、脑血管意外

□3、术中疼痛、出血。

□4、术后肿胀、感染、愈合不良。

□5、术后患者有异物感，伤口疼痛。

□6、术中及术后不可预见的情况。

其他：

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我们将以高度的责任心，认真执行手术操作规程，做

好抢救物品的准备及手术过程中的监测。针对可能发生

的并发症做好应对措施，一旦发生手术意外或并发症，

我们将积极采取相应的抢救措施。但由于医疗技术水平

的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避

免，且不能确保救治完全成功，可能会出现死亡、残疾、