子宫内膜增生.pptx

复发性子宫内膜增生症处理原则

1.

子宫内膜增生指子宫内膜腺体的不规则增殖，同步伴有腺体、间质比例增长病理变化的器质性疾病。这种器质性疾病又一般由于生殖内分泌所导致，以长期雌激素无对抗性刺激亲密有关。2.

复发性子宫内膜增生指形成子宫内膜增生之后，虽经孕激素周期治疗，到达了止血目的，但因病因并未清除，停药后即复发，再次发生子宫内膜增生。包括由内膜反复过度增生至原位癌的一系列病变。尤其是子宫内膜不经典增生，其发展成为子宫内膜癌的风险高达25%～100%［2］。复发性子宫内膜增生，具有明显的子宫内膜癌的癌前病变生物学行为，尤其是中、重度不经典增生，对孕激素药物治疗反应较差、较慢，具有停药后也许复发的特点。本文就复发性子宫内膜增生的有关问题进行了讨论。3.

1、复发性子宫内膜增生的临床体现和组织学分类1.1?临床体现：复发性子宫内膜增生是在原有子宫内膜增生基础上发病的，其症状仍是异常子宫出血，包括月经血量增多、月经期间出血、子宫不规则出血，或在应用无对抗性雌激素补充治疗中无规则的子宫出血，以及绝经后子宫出血。

1.2组织学分类：子宫内膜增生根据组织学体现分为4种类型：单纯型增生、复杂型增生、单纯型不经典增生和复杂型不经典增生。复杂型不经典性增生发生子宫内膜癌风险约为25%。修订版的WHO分类，将子宫内膜增生分为2类：无不经典子宫内膜增生和子宫内膜不经典增生。

复发性子宫内膜增生发展为子宫内膜癌的风险，与内膜增生的细胞有无不经典增生及其严重程度有关。增生的恶变潜能受患者年龄、潜在的内分泌病变、卵巢病变、肥胖或外源性雌激素原因影响。4.

2、复发性子宫内膜增生诊断和监测措施2.1?诊断与检测：复发性子宫内膜增生确实定诊断依托再次内膜组织学检查，所需的组织学标本需要通过内膜活检获得。在用一般内膜活检标本未能获得标本或所取标本未能得到足够诊断证据时，用诊断性宫腔镜更有获得标本的优势。此外，若在检查中发现子宫内膜息肉，或有分散的病灶内存在内膜增生，也需要在宫腔镜直视下进行内膜定位活检，使获得的组织学标本更故意义。

2.2?经阴道超声多普勒对子宫内膜增生具有诊断和监测意义正常的子宫内膜厚薄呈周期性变化，子宫内膜超声形态的原则分为A、B、C型。A型：呈三线型，外层和中央为强回声线，外层与宫腔中线之间为低回声区或暗区，见于增生晚期，排卵前内膜厚度为8?mm左右。B型：为均一的中等强度回声，宫腔强回声中线断续不清，见于黄体早中期，内膜厚度可达14～16?mm。C型：为均质强回声，无宫腔强中线回声，见于月经期，内膜厚度为5?mm如下。女性月经期间，子宫内膜刚刚剥脱完全，内膜处在最薄阶段，超声体现为内膜呈“线状”。一般状况下，月经期间量最多阶段结束之后，内膜厚度应≤5?mm。假如生育期妇女月经靠近结束之后，子宫内膜厚度仍然超过7?mm，阐明子宫内膜剥脱不完全和有内膜增生，绝经后妇女子宫内膜厚度在4～9?mm，则需深入确定诊断。由于子宫内膜增生导致的子宫内膜厚度增长，经阴道超声多普勒可作为子宫内膜增生的监测指标。在其他检查手段中，如CT、MRI、生物标志物等，由于诊断价值证据不充足，因此不常规推荐应用。5.

3、复发性子宫内膜增生的管理及治疗3.1.1?无不经典子宫内膜增生的管理：由于不经典子宫内膜增生大多数病例均能在随访中自发缓和，其进展为子宫内膜癌的风险在?20?年内低于5%。因此，对无不经典子宫内膜增生，尤其是那些存在有明确的、可逆的原因者，如肥胖、激素补充治疗（HRT），可以考虑只进行临床观测和定期的组织学随访，以确定子宫内膜增生状态与否得到了缓和。对无不经典的复发性子宫内膜增生一经诊断，即可纳入组织学评估和随访，临床观测和组织学随访可根据患者的详细临床体现进行个体化的随访，随访间隔时间至少为6个月。在至少有持续2次间隔6个月的组织学检查成果为阴性后，方可考虑终止随访。对于存在子宫内膜增生有复发高危原因的患者，尤其是体重指数＞35或接受HRT治疗者，与单纯的临床观测和组织学随访相比，予以孕激素规范治疗可以获得更高的缓和率。同步，对于随访中没能自发缓和或存在异常子宫出血体现的患者，予以应用孕激素治疗。

6.

3.1.2?孕激素治疗措施

3.1.2.1?孕激素作用机制：由于孕激素可以抵御雌激素引起的有丝分裂效应，并诱导二次分化［6］。因此，孕激素是可以使无不经典子宫内膜增生状态获得有效缓和的药物治疗措施，包括持续口服孕激素或宫腔内局部应用孕激素［左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）］。

3.1.2.2?持续口服孕激素治疗措施：由于孕激素治疗可以使绝大多数患者获得组织学和症状上的缓和，并且同步防止了与手术有关性的不良事件。可选用醋酸甲羟孕酮10～30?mg/d，或炔诺酮10～15?mg/d，至少持续应用6个月。孕激素治疗