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糖尿病肾病的诊治

提纲糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的治疗

什么是糖尿病肾病ZhangL,etal.NEnglJMed,2016CDS.中华糖尿病杂志,2018糖尿病肾病是指由糖尿病所致的慢性肾脏病。目前约20%-40%糖尿病患者合并糖尿病肾病。目前糖尿病肾病已成为中美两国慢性肾脏病和终末期肾病的主要原因。定义流行病学

糖尿病肾病流行病学ZhangL,etal.NEnglJMed,2016

糖尿病肾病的筛查指标尿常规尿白蛋白/肌酐肾功能频率每年1次人群T2D和病程超过5年的T1D

提纲糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病的诊断糖尿肾病通常依据糖尿病病史，尿白蛋白/肌酐升高和或eGFR下降、同时排除其他原因所致的CKD做出的临床诊断。活动性尿沉渣异常（血尿、管型尿）短期内eGFR迅速下降不伴视网膜病变（尤其是T1DM）短期内尿白蛋白/肌酐迅速增高或肾病综合征以下情况考虑为非糖尿病肾病并及时转诊至肾病专科

糖尿病肾病的诊断尿白蛋白/肌酐（urinealbumin-to-creatinineratio,UACR）正常应＜30mg/g≥30mg/g且≤300mg/g称为微量白蛋白尿＞300mg/g称为大量蛋白尿eGFR注意排除感染、发热、高血糖、显著高血压、24h内运动等因素影响推荐检测血肌酐并使用MDRD或CKD-EPI公式进行估算肾脏改善全球预后（KDIGO）指南建议联合CKD分期（G1-G5）和白蛋白尿分期（A1期：正常，A2期：微量白蛋白尿，A3期：大量蛋白尿）描述和判定糖尿病肾病的严重程度。StevensPE,etal.AnnInternMed,2013

提纲糖尿病肾病的筛查糖尿病肾病的诊断糖尿病肾病的治疗

糖尿病肾病的治疗改变不良生活方式营养治疗控制血糖控制血压透析治疗和移植纠正血脂异常

糖尿病肾病的治疗改变不良生活方式营养治疗合理控制体重糖尿病饮食戒烟适当运动推荐蛋白质摄入量0.8g/kg/d已开始透析的患者蛋白摄入量可适当增加补充维生素D可降低UACR，但不确定是否延缓DKD进展蛋白质应以优质动物蛋白为主，必要时可补充复方α-酮酸

糖尿病肾病的治疗控制血压血压应控制在140/90mmHg，合并有蛋白尿应控制在130/80mmHg，舒张压不应低于70mmHg合并高血压且UACR大于300mg/g，ACEI/ARB类药物具有获益不伴高血压但UACR大于30mg/g或者有高血压但UACR介于30-300mg/g之间，ACEI/ARB可延缓蛋白尿发展，但肾脏终点获益证据不足。控制血压使用ACEI/ARB药物应监测血钾，血肌酐，肌酐两个月上升30%应停用血肌酐＜265μmol/L，ACEI或ARB类药物是安全的不推荐在无高血压，UACR正常的人群中应用ACEI/ARB，因其无预防DKD发生作用醛固酮受体拮抗剂可降低UACR，延缓GFR下降，但肾脏终点获益证据不足

糖尿病肾病的治疗控制血糖透析治疗和移植有效降糖可延缓DKD发生发展根据eGFR调整降糖药物剂量二甲双胍在eGFR≤45ml/min/1.73m2时禁用SLGT2抑制剂有降糖之外的肾脏保护作用，包括减少尿蛋白、减缓GFR下降GLP-1受体激动剂也有类似发现eGFR≤60ml/min/1.73m2，应评估并治疗潜在的CKD合并症eGFR≤30ml/min/1.73m2，应积极咨询肾脏专科，评估是否接受肾脏替代治疗。

CREDENCE研究设计MegJ.Jardine,etal.AmJNephrol.2018CREDENCE研究（TheCanagliflozinandRenalEndpointsinDiabeteswithEstablishedNephropathyClinicalEvaluation）为一项全球多中心随机双盲安慰剂对照研究

CREDENCE研究结果PerkovicV,etal.NEnglJMed.2019卡格列净较安慰机组显著减少了终末期肾病的发生率

CREDENCE研究结果PerkovicV,etal.NEnglJMed.2019卡格列净较安慰机组显著减少了终末期肾病的发生率

CREDENCE研究结果PerkovicV,etal.NEnglJMed.2019卡格列净较安慰机组显著减少了UACR和eGFR下降幅度