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胆道探查致胆总管下段穿通伤的临床诊治

胆道探查致胆总管下段穿通伤的临床诊治作者：

吕和平,金望迅,张启瑜作者单位：

温州医学院第一附属医院肝胆外科，浙江温州【关键词】胆道探查胆总管下段穿通伤临床诊治医源性胆总管下段穿通伤，是指由于手术视野暴露不清、操作不当等因素引起的胰腺段、十二指肠壁内段穿通伤，多同时伴有胰腺、十二指肠损伤。

由于胆总管下段特殊的走行和毗邻关系，极易导致胆道探查术中胆道探条损伤胆道及其周围脏器，若处理不及时，将导致严重后果。

1解剖学基础及损伤原因1.1斜向走行胰腺段位于胰腺后方的胆总管沟内，下行过程中逐渐靠近十二指肠降段，直至壁内段从左到右与十二指肠降段呈135左右的角度斜向穿入其内后侧壁[1]，使得该段胆总管难以清楚暴露。

1.2组织薄弱胰腺段的下部与十二指肠壁平行走行，两者之间仅有结缔组织相隔，为胆总管下段损伤的最常见部位[2]。

1.3梗阻因素胆总管下段梗阻，导致探查阻力增大而引起损伤，具体包括：

①胰腺段在下行过程中逐渐变细，管腔内有瓣状皱襞，且十二指肠大乳头开口处狭窄。

②胆道结石较容易嵌顿于胆总管下段，可引起管壁水肿及炎性狭窄。

③胆总管下段与十二指肠、胰腺相邻，当出现十二指肠巨大憩室、胰头部假性囊肿、壶腹部周围癌时，可因为压迫、浸润而出现狭窄。

1.4毗邻关系胆总管下段后方为肾旁前间隙，发生穿通伤时，胆汁可经假道渗漏于该间隙[3]，而形成腹膜后脓肿。

1.5操作不当术者未能依据管腔大小选择合适型号的探条;在胆总管水肿严重时，未采用质地较软的导尿管，而仍然使用金属探条;忽视胆总管下段走行，用力不当，过分追求探条穿过十二指肠乳头时的脱空感，都是导致胆总管下段穿通伤的重要原因。

2损伤类型2.1单纯胆总管下段瘘胆道探条仅在穿通胰腺段后壁才形成单纯胆总管下段瘘。

2.2合并胰腺损伤胆道探条穿通胆总管下段后损伤胰腺，胆汁渗透胰腺组织，引起急性胰腺炎，可进一步加重病情。

2.3合并十二指肠降部瘘胆道探条穿通十二指肠前壁或后壁导致十二指肠外瘘，而胆总管下段与十二指肠内侧壁穿通后则可形成胆总管十二指肠内瘘[4]。

3并发症3.1腹膜后胆漏单纯胆总管下段瘘或合并胰腺、十二指肠降部后壁穿通后与肾旁前间隙相通者，若瘘口未及时处理，可因消化液或食糜溢漏于该处，导致腹膜后组织及胰腺坏死，该间隙组织疏松，若合并感染，不易局限，可引起腹膜后蜂窝织炎、腹膜后脓肿，脓液可延伸至右髂窝，形成转移性脓肿。

3.2化学性腹膜炎胆道探条若经胰腺或十二指肠前侧壁而与腹腔相通，瘘口未经处理，消化液或食糜可漏至腹腔，引起急性腹膜炎。

3.3远期并发症胆总管下段损伤后可引起胆道狭窄及胆道反复感染，甚至出现胆汁性肝硬化。

4诊断4.1术中诊断最常见的表现是经T管加压注水后可见右上腹腹膜后水肿，必要时经T管注入美兰溶液，可发现十二指肠周围有蓝染[5]。

偶尔肉眼可观察到胆道探子经十二指肠前壁、侧壁或胰腺组织穿出。

对于胆道探子穿通胆管与周围组织形成假道而无上述表现者，可行胆道造影。

除了十二指肠前、侧壁的瘘口可肉眼直视以外，术中确认瘘口的方式包括：

纤维胆道镜直视下寻找瘘口;作Kocher切口、游离胰舌片寻找十二指肠降段后壁及胆总管胰腺段后壁瘘口;切开十二指肠降段前壁及Oddi括约肌寻找十二指肠壁内段瘘口;沿十二指肠内侧壁分离胰腺组织寻找胰腺段前壁瘘口[5-6]。

4.2术后诊断单纯胆总管下段瘘或合并十二指肠降部后壁瘘一般于胆道探查术后数天形成腹膜后胆漏，对于术后反复出现高热寒战、腹胀、右侧腹部和腰背部疼痛的患者，若高度怀疑腹膜后胆漏、脓肿形成，可通过B超、CT和MRCP，经T管造影等影像学检查明确诊断。

亦可行ERCP检查胆管损伤的部位。

术中未能发现的合并十二指肠降部前、侧壁瘘的患者，术后可表现为高热，右上腹痛、腹胀，严重者可有急性腹膜炎的表现。

口服美兰溶液后腹腔引流液蓝染，或采用上消化道造影及ERCP