消化道出血【53页】_20219389.pptxVIP

消化道出血;消化道出血;根据解剖部位可将消化道出血以屈氏韧带（Treitz）为界分为：

上消化道出血下消化道出血

;上消化道出血综述;;消化性溃疡;食管、胃底静脉曲张;急性胰腺炎→急性胃粘膜病变→出血

慢性胰腺炎→肿大的胰腺压迫脾静脉→脾静脉血栓→累及门静脉及门静脉高压→胃食管静脉曲张破裂出血。

胃泌素瘤（胰腺非β细胞瘤）→分泌大量胃泌素→刺激胃壁细胞分泌大量盐酸→溃疡→出血。;★呕血与黑便

★急性失血所致的表现

★发热

★氮质血症

★原发病表现;400ml以内，可以无表现。

400～500ml，头晕、眼黑、脉稍快、舒张压升高。

1000ml±，不安、口渴、面色苍白、四肢厥冷、出冷汗，收缩压降至90mmHg、心率100次/分、尿少，表现为轻度失血性休克。

1500ml以上，中度失血性休克

2000ml以上，重度失血性休克;氮质血症：

①肠源性氮质血症

肠源性氮质血症指在大量上消化道出血后，血液蛋白的分解产物的肠道被吸收，以致血中氮质升高。

②肾前性氮质血症

肾前性氮质血症是由于失血性周围循环衰竭造成肾血流暂时性减少，肾小球滤过率和肾排泄功能降低，以致氮质贮留。在纠正低血压、休克后，血中尿素氮可迅速降至正常;返回;;;;X线钡剂造影

一些肠道的解剖部位不能被一般的内镜窥见，而且由于某些内镜医师经验不足，有时会遗漏病变，这些都可通过X线钡剂检查得以补救。

;返回;定性;定性;二、判断上消化道还是下消化道出血;＞5～10ml粪便隐血试验阳性

50～100ml可出现黑便

250~300ml即可出现呕血。

400ml以上？;定因;1、反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，肠鸣音亢进。

2、周围循环衰竭的表现经充分输血补液而未见明显改善，或虽好转又恶化。

3、Hb、红细胞计数和红细胞压积继续下降，网织红细胞持续升高。

4、补液或尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再升高。;治疗;一）一般措施（休息）：内科一级护理、平卧位、禁食水、心电指脉氧监测。

;二）维持有效循环血容量：迅速建立有效的静脉通道，积极输血补液，保证重要脏器的血氧供应。下列情况为紧急输血指征：

1、改变体位出现晕厥、收缩??小于90mmHg或较基础收缩压水平降低幅度超过30mmHg，心率大于120次/分

2、失血性休克；

3、血红蛋白低于70克/升或红细胞比容低于25%。;三）止血措施

1、静脉曲张性上消化道出血

1）药物：①垂体后叶素：0.2～0.4U/Min,副作用：腹痛、血压升高、心律失常、心绞痛、心肌梗塞。可用硝酸甘油舌下含服，每次一片，30分钟一次。②奥曲肽（生长抑素类似物）：0.1mg入壶+0.9%Nacl48ml配奥曲肽0.6mg持续泵入，4ml/h。③止血芳酸（氨甲苯酸）5%葡萄糖水+5ml氨甲苯酸日一次静点。④口服去甲肾上腺素或凝血酶，甚至云南白药。

2）三腔二囊管压迫止血。

3）内镜止血：①注射硬化剂；②套扎。

4）外科手术。;2、非静脉曲张性上消化道出血

1）药物：大概同上。H2受体拮抗剂与PPI效果明显。奥美拉唑40mg入壶+奥美拉唑40mg持续10ml/h泵入。（pH＞6.0时，血小板聚集及血浆凝血功能所诱导的止血作用在才能有效发挥；pH＜5.0的胃液中，新形成的凝血块会迅速被消化。）

2）内镜治疗。

3）外科手术。

4）介入治疗。;血容量充足的指征：1.收缩压90~120mmhg。2.脉搏小于100次/分。3.尿量40ml、血Na140mmol/L。4.神志清醒或好转、无明显脱水貌。;;暗红色血块或果酱样大便;病因;（二）全身性疾病：过敏性紫癜、血友病、肾综合征出血热、中毒、尿毒症性肠炎、白血病、淋巴瘤、系统红斑狼疮、外伤及维生素K缺乏症。

（三）肠道其它病变：肠套叠、憩室病。

（四）寄生虫。

习惯上不包括痔、肛裂引起的出血在内。

;常见病因;42岁男性便血1周;61岁男性反复黑便1年

;小肠钩虫;回肠中下段憩室

;憩室开口旁溃疡;癌性或者良性肿瘤：大多出血隐匿、间歇性便血。结肠癌（10%），直肠癌（80%——90%）。

排便次数增加、腹痛、便秘、便中带血、脓等。;肠伤寒;临床表现+伴随症状;1.确定消化道出血。

2.除外上消化道出血。

3.出血程度的评估及周围循环状态的判断。

4.出血是否停止。

5.判断出血部位及病因。;;不明原因的消化道出血，经上下消化道内镜检查无阳性发现者。

其他检查提示的小肠影像学异常。

各种炎症性肠病，但不含肠梗阻者及肠狭窄者。

无法解释的腹痛、腹泻。

小肠肿瘤(良性、恶性及类癌等)。

不明原因的缺铁性贫血。;治疗;3止血治疗：