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热射病的发病机制及防治研究进展

部队官兵在高温高湿环境下训练和作战极易发生热射病，主要表现为核心温度超过40℃以及中枢神经系统功能障碍(谵妄、惊厥或者昏迷等)。根据劳力性因素的有无，热射病可分为经典型热射病(classicheatstroke，CHS)和劳力型热射病(exertionalheatstroke，EHS)。

CHS是由于高温环境下体温调节功能障碍导致散热减少，主要发生于老人、小孩和有基础疾病的人群;而EHS主要发生在高温、高湿的环境中进行高强度体能作业的部队官兵、青壮年人以及运动员等。热射病的病死率较高，赵佳佳等分析2002－2012年部分部队医院EHS病例发现其病死率达到26．9%，并发急性肾功能衰竭和血管内弥漫性凝血(diffuseintravascularcoagulation，DIC)的患者病死率接近94%。苏磊等回顾性统计8所部队医院1988－2005年共117例中暑住院病人的临床资料发现，在部队训练和演习中发生中暑110例，热射病发生率为43．62%，死亡率达9．76%。随着全球气候变暖，夏季极端气候的不断出现，热射病的发生率和死亡率在全球范围内呈明显上升趋势，严重威胁公众健康。

1热射病发病机制研究进展

以往学者认为，热射病是由机体热调节功能障碍引起，伴有剧烈急性期反应和热休克蛋白表达改变，同时热暴露产生的细胞毒作用和炎症反应、凝血反应之间相互作用，最终导致多器官损害的一种疾病。而新近研究发现，热射病的病理生理改变不只是由热暴露的直接损伤引起，更主要的是热损伤之后发生的系统性炎症反应综合征(systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIＲS)，进而发展为“类脓毒症”(like－sepsis)反应，从而引发多器官功能障碍综合征(multipleorgandysfunctionsyndrome，MODS)的过程。

1.?内毒素机制?

研究发现，热射病与败血症具有相似的临床表现。越来越多的证据表明，热射病虽然是由高热诱发，但是随后病情的发生、发展则是由多种细胞因子介导的系统性炎症反应所推动。在热应激状态下，由于高热损害、缺血再灌注及炎症

细胞募集效应，胃肠的通透性增加，使胃肠道菌群的内毒素透过黏膜进入门脉循环;同时，热打击会造成肝脏损害，导致肝脏清除能力减弱，内毒素将进一步

进入体液循环，形成内毒素血症，最终引起全身性炎症反应、DIC、多器官功能衰竭(multipleorganfailure，MOF)以及其他临床表现。

1.1.1肠道黏膜通透性增加?

1987年，Border等在Carrico“肠源性学说”的基础上进一步提出肠源性脓毒症(gutoriginsepsis，GOS)学说。并且，更多的研究表明，在热射病发病机制中肠源性毒血症发挥着不可忽视的作用。一方面，高热可直接打开细胞间紧密连接、损伤细胞膜，增加肠黏膜通透性;另一方面，热应激可以引起机体血流重分布，从而引起肠道缺血、缺氧以及ATP耗竭，进一步导致肠紧密连接开放、细胞组织结构和功能遭到破坏，使肠黏膜通透性增加，内毒素入血。

1.1.?肝脏清除能力减弱?

马歇尔于1998年首次提出“肠－肝轴”的概念，即来自胃肠道的血液必须经过门静脉系统流经肝脏才能进入体循环，这使得肝脏能在代谢、免疫、排泄等方面发挥至关重要的作用，达到第二水平保护的目的。有文献报道肝脏常为热射病首发打击脏器，导致机体肠源性内毒素清除的第二道屏障被破坏。研究发现，通过肠道进入门脉循环的内毒素含量与肠黏膜屏障存在一定的关系，而kupffer细胞作为肝脏内清除内毒素的主要细胞，决定了内毒素透过肝脏到达体循环的

多少。高热可直接造成kupffer细胞的原发性损伤，使其清除内毒素的能力降低。另外，内毒素作为kupffer细胞最强激活剂，从肠道进入肝脏后活化kupffer细胞，kupffer细胞因此产生大量的炎症因子，导致肝细胞损伤。随着热应激时间逐渐延长，kupffer细胞清除能力持续下降，进而发展成为全身性内毒素血症，再加上炎症因子分泌亢进，以上过程加剧了肝脏炎症损伤反应，同时又进一步放大了全身炎症反应。

1.2直接热损伤机制?

有研究运用动物实验，发现当实验动物核心温度高于43．8℃后，测量血浆

脂多糖的浓度无显著增高，但实验动物仍发生了热射病。这个实验结果表明，热射病可能的发生机制有两种:内毒素途径和高热直接损伤途径。而通过这种高热损伤途径引起热射病的原因，可能是过高热使得热休克蛋白72(HSP－72)变性，从而失去