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第十一章危重症病人的营养支持

第十一章危重症病人的营养支持营养支持作为有效的治疗手段，在减少并发症、保护脏器功能、修复创伤组织、控制感染和促进机体康复等方面起着重要的作用。

第一节概述一、危重症病人的代谢特点危重症病人的基本代谢变化包括内分泌改变与糖代谢紊乱、能量代谢增高、蛋白质分解代谢加速、脂肪代谢紊乱、维生素代谢变化和胃肠功能改变(一)内分泌改变与糖代谢紊乱在创伤、手术、感染等情况下，机体发生应激反应。

一方面，应激反应使体内儿茶四酚胺、糖皮质激素、胰高血糖素、甲状腺素的分泌增加，糖异生明显加强，葡萄糖生成增加;另一方面，胰岛素分泌减少或相对不足，机体对胰岛素的反应性降低，使胰岛素不能发挥正常作用，而刺激组织对葡萄糖的摄取和利用，这种现象称为胰岛素抵抗，机体呈高血糖状态。

在MODS的早期血糖明显升高，而高糖血症又加重机体的应激反应，形成恶性循环。

(二)能量代谢增高静息能量消耗(restingenergyexpenditure，REE)增加是危重症病人能量代谢的基本特征。

REE是病人卧床时热量需要的基数。

基础能量消耗(basalenergyexpenditure，BEE)指人体在清醒而极度安静的状态下，不受肌肉活动、环境温度、食物和精神紧张等因素影响时的能量代谢，REE约为BEE的1.1倍左右。

高代谢是指BEE在正常值的110%以上。

创伤后，基础代谢率可增加50%~150%，最高可达正常时的2倍。

Wilmore(1980)的研究表明，BEE增高的程度随创伤/惑染的原因及程度而异。

烧伤面积达60%时，能量需要量增加到原正常值的210%;腹腔感染时，增加到150%左右。

机体呈高代谢状态，其程度与危重病人创伤/感染的严重程度成正比。

(三)蛋白质分解代谢加速蛋白质作为功能和结构组织存在于人体，创伤/感染后因蛋白质丢失及分解代谢增加，此消耗用于维持急性应激反应所需的蛋白质与能量。

而总体上蛋白质合成降低，尿氮排出增加，机体出现明显的负氮平衡。

血中氨基酸谱发生变化，芳香族氨基酸(aromaticaminoElcid，AA八)和含硫氨基酸的浓度明显升高，支链氨基酸(branchedchainaminoacid，BCAA)的血浆水平正常或降低。

BCAA/AAA的比值明显下降。

研究发现，机体氮丢失量达到150320g(占蛋白质的8%17%)，与机体衰弱和死亡率升高有关。

(四)脂肪代谢紊乱在创伤/感染等应激状态下，由于储存的糖原很快被耗尽，脂肪被动员供能。

脂肪是人体能量的主要储存形式，通常状态下，约30%的热量由脂肪提供，每克脂肪组织能提供热量33.5kJ，创伤/感染后，脂肪分解加速，血中游离脂肪酸、三酰甘油及甘油浓度增高，常出现高三酰...