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医院医保内部控制制度

为规范医院医疗保险管理，加强内部控制，保障医保基金的安全和有效使用，本规定适用于我院所有医疗保险相关工作。

第二章、医保科工作制度

医保科是医院医疗保险管理的核心部门，其主要职责是负责医保基金的收支管理和医保政策的实施。医保科应建立完善的工作制度，确保医保工作的规范化和高效化。

第三章、医保科工作职责

医保科的职责包括：制定医保工作计划和预算，审核医保报销申请，管理医保基金收支，制定医保政策，开展医保宣传等。医保科应根据实际情况，合理分配工作任务，确保医保工作的顺利开展。

第五章、基本医疗保险就医管理规定

为了保障基本医疗保险参保人员的权益，规范就医管理行为，本规定对基本医疗保险参保人员的就医管理进行了详细规定，包括就医方式、就医流程、医保报销等方面。

第八章、医保病历管理制度

医保病历是医保报销的重要依据，为确保医保病历的真实性和完整性，本规定对医保病历管理进行了规定，包括病历书写要求、病历审核程序、病历保存等方面。

第九章、医保处方管理制度

医保处方是医保报销的重要依据，为确保医保处方的真实性和合法性，本规定对医保处方管理进行了规定，包括处方开具要求、处方审核程序、处方保存等方面。

第十四章、医疗保险结算制度

医疗保险结算是医疗保险管理的重要环节，为确保医疗保险结算的准确性和及时性，本规定对医疗保险结算管理进行了规定，包括结算程序、结算标准、结算审核等方面。

第十五章、医疗保险政策宣传及培训制度

为了加强医疗保险政策的宣传和培训，提高医院医疗保险管理人员的业务水平，本规定对医疗保险政策宣传和培训进行了规定，包括宣传方式、培训内容、培训对象等方面。

第十六章、住院患者医疗保险管理制度

住院患者医疗保险管理是医院医疗保险管理的重要环节，为确保住院患者医疗保险管理的规范化和高效化，本规定对住院患者医疗保险管理进行了规定，包括住院管理流程、住院费用报销等方面。

一、在患者就诊时，需要认真核对其身份和参保情况。如果发现患者身份与参保情况不符，应告知其不能以医保身份开药或接受诊疗，严格把关，防止冒用或借用医保身份进行违规行为。对于车祸、打架斗殴、酗酒、工伤、自杀、自残、整容、镶牙等病人，不能享受职工医保或城乡居民医疗政策待遇。对于无法确认外伤性质和原因的情况，不能使用医疗保险卡直接办理住院登记。门急诊医生需要如实记录病史，严禁弄虚作假。

二、需要履行告知义务，告知住院病人在规定时间内（24小时）提供医疗卡和相关证件。

三、严格执行《广西基本医疗保险药品目录与医疗服务项目目录》，不能超出医疗保险限定支付范围使用药品或接受诊疗。如果需要提供自费药品或诊疗项目，必须事先征得参保人员同意，并在病历中签字确认。否则，有可能引起病人投诉，相关责任人需要自行处理。

四、需要严格按照《处方管理办法》的规定执行。每张处方不能超过5种药品（西药和中成药可以分别开具处方），门诊每次配药量一般疾病不超过七日量，慢性疾病不超过半月量。住院病人必须在口服药物吃完后方可开第二瓶药，否则医保会做超量处理。医生需要严格掌握用药适应症，住院患者出院时需要巩固治疗并带药，参照上述执行。

五、需要严格按照规定审批。医疗保险限制药品需要在符合医保限制规定的条件下经过医院审批同意才能使用。否则，一律自费使用，并需要做好病人告知工作。

六、需要规范、客观、真实、准确、及时、完整记录参保病人的门诊和住院病历。对于各种意外伤病人，在门急诊病历和住院病程录中必须如实记录意外伤害发生的时间、地点和原因。

七、需要合理用药和检查，维护参保病人的利益。医院医保目录内药品备药率西药必须达到80%，中成药必须达到60%。需要控制自费药的使用。对于住院病人需要重复检查的情况，必须有原因分析记录。

八、需要严格掌握医疗保险病人的入院和出院标准。严禁分解门诊处方开药或人为分解住院人次。禁止挂床住院或把门诊治疗、检查得病人作住院处理。住院病历内容必须规范完整。如果发现住院医嘱中只有药物医嘱或只有检查、检验医嘱的情况，可能会引起医保的拒付款，责任由科室、诊疗组和相关责任医生负责。

九、严格按照规定收费、计费，杜绝乱收费、多收费等现象。各科主任、护士长高度重视，做到及时计费，杜绝重复收费与出院当天补记材料费（如导管、肠内营养管）或出院一次汇总计费、累计计费（如氧气费等），各种费用记账必须与病历医嘱相符合。为避免乱收费、多收费、重复收费等问题，科室、诊疗组与相关责任医生、护士必须承担医保拒付款的全额责任。

十、全体医生通过各种渠道充分了解医疗保险的相关政策。医院定期对医保工作进行检查公示，对最新医保政策、文件等及时组织院内研究。医院管理中心提供的终端软件必须妥善维护，医保新政策出台后，应按要求及时下载与修改程序，确保医保数据安全完整，为参保病人提供全天候持卡就医服务。

十一、对违反以上