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护理病历
1.病人一般情况:
床号:走4床姓名:王天云住院号:1435895
诊断:慢性阻塞性肺疾病急性加重期
简要病史:患者反复咳嗽咳痰8年,再发加重伴咳浓痰3天。患者于
半年前首次发病,受凉后咳白泡沫痰伴喘息,1周左右恢复。7年前,
无明显诱因气短,咳嗽,咳白色泡沫痰,喘息加重,持续20天无好
转,入院诊断为“急性支气管炎”,给抗生素治疗后好转出院。7年
内,每年1~2次咳嗽咳白色泡沫痰,伴喘息,均以受凉为诱因,每次
发病患者均自行服药,具体用药不详。3天前,患者因淋雨受凉后,
症状再发加重伴咳黄绿色浓痰3天,咳嗽以晨起和活动后显著,活动
后气促明显加重,门诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收住入院。
患者自起病以来精神、饮食、睡眠较差,夜便增多,大、小便正常,
体重无明显减轻。
2、实验室检查:
(1)X线:双肺透亮度增加,肺纹理增多,炎性浸润阴影。
(2)心电图:窦性心律,T波低平,ST略有改变。
(3)血气分析:PH7.47,PaO280mmHg
3.病因病理,发病机制:
(1)吸烟,为重要的发病原因,吸烟者慢性支气管炎的发病率比不吸
烟者高2-8倍,吸烟时间越长,吸烟量越大,COPD患病率越高。烟
草中的焦油、尼古丁和氢氰酸等化学物质可损伤气道上皮细胞,至纤
毛运动障碍和巨噬细胞吞噬功能下降,促使支气管粘液腺和杯状上皮
细胞增生肥大,粘液分泌增多,使气道自净能力下降。还可使氧自由
基产生增多,诱导中性粒细胞释放蛋白酶,破坏肺弹力纤维,诱发肺
气肿形成。
(2)职业性粉尘和化学物质
(3)空气污染如二氧化硫、二氧化氮、氯气等
(4)感染--是COPD发生发展的重要因素
4.临床表现:
慢性阻塞性肺疾病急性加重期:短期内出现咳嗽,咳痰,气短和(或)
喘气加重、痰量增多,呈脓性或粘液脓性痰,可伴发热等症状。
5.治疗:
(1)呼吸内科以二级(优质)护理;
(2)完善相关辅助检查,抗感染、氧疗、解痉平喘,止咳化痰,对
症支持治疗;
(3)请示上级医师指导诊断及治疗。
6.护理:
(1)护理诊断:
①气体交换受损与气道阻塞、通气不足、呼吸肌疲劳、分泌物过
多和肺泡呼吸面积减少有关。
②清理呼吸道无效与分泌物增多而黏稠、气道湿度减低和无效咳
嗽有关。
③活动无耐力:与疲劳、呼吸困难、氧供与氧耗失衡有关。
④焦虑与健康状况的改变、病情危重有关。
(2)护理措施:
①一般护理:适宜的环境,休息和活动。
②饮食护理:原则:高热量、高蛋白、高维生素,注意事项:避免
引起腹胀、便秘的食物(低盐6g/d,低糖饮食)。
③病情观察:
1).观察咳嗽、咳痰情况。
2).观察呼吸困难程度。
3).观察营养状况、肺部体征。
4).观察有无并发症:慢性呼吸衰竭、自发性气胸、肺性脑病。
5).监测动脉血气分析,水、电解质和酸碱平衡情况。
④氧疗护理:
1).一昼夜吸入低浓度氧15小时以上并持续较长时间,使PaO2≥
60mmHg或SaO2≥90%的一种氧疗方法。
2).鼻导管吸氧,氧流量1~2L/min。
⑤用药护理:遵医嘱应用抗生素,支气管舒张药,祛痰药物注意观察
疗效及副作用。
⑥呼吸功能锻炼:
1).膈式或腹式呼吸
2).缩唇呼吸
⑦心理护理:
1).评估心理状态
2).增强信心
3).缓解焦虑
4).给予家庭支持
(3).护理评价:
1).病人气体交换通畅。
2).病人呼吸道通畅。
3).病人精神佳。
4).病人已缓解焦虑。
7.健康教育:
(1)指导病人和家属了解疾病发生,发展过程及防治原发病的重要
性。
(2)去除病因和诱因鼓励病人戒烟;避免吸入尘埃,刺激性气味,
避免空气污染,有传染源的公共场所及接触上呼吸道感染者,注意保
暖,避免进出温差大的地方。
(3)避免或减少急性发作,预防感冒,指导病人及家属观察并发症。
(4)增加抵抗力,适当休息,保证足够的热量、营养、维生素和水
分,保持口腔清洁。进行体育、呼吸锻炼,如腹式呼吸、缩唇呼吸等,
改善呼吸功能,提高机体免疫功能,延缓病情的发展。
(5)引导病人适应慢性病并以积极的心态对待疾病,
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