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附件2
医院评审申请书
（模板）
医院名称（盖章）：
执业许可证代码：
法定代表人姓名：
医院类别：
医院现有等级：级等
医院申请等级：级等
医院隶属关系：
申请日期：年月日
填写说明
１.医院目前级别是指本省上一周期医院评审中所确定的级
别，目前执业许可证上标注的级别，如三、二、一级。
2.医院目前等级是指本省上一周期医院评审中所确定的等
别，目前执业许可证上标注的等别，如甲、乙、其他（具体
说明），如果仅有级别未确定等别，则填写：未确定。
３.医院拟申请级别是指本周期医院评审中拟参加评审的级
别,如：三级、二级、一级。
４.医院拟申请等别是指本周期医院评审中拟参加评审的等
别,如：甲、乙。
５.医院拟申请类别是指本周期医院评审中拟参加评审的类
别,如：综合、专科。
６.医院隶属关系是指医院直接与卫生健康行政部门有行政
直接隶属关系，分为：国家卫生健康委属（管）含国家卫生
健康委与教育部共管单位、省卫生健康委、直辖市卫生健康
委（局）等。
７.所指年份是指自然年。
８.临床科室是指《医疗机构诊疗科目名录》中规定的二级
科目，如“呼吸内科”、“消化内科”等。
９.如所列表格行数不够，可自行增加。
医院评审申请书
１.医院名称：（中文）
（英文）
２.医院执业地址：邮编：
电话：传真:E-mail：
３.分支机构名称：
执业地址：邮编：
电话：传真:E-mail：
４.董事长姓名：电话：电传:
５.监事长姓名：电话：电传:
６.院长姓名：电话：电传:
７.业务副院长姓名：电话：电传:
８.医务处主任姓名：电话：电传:
９.护理部主任姓名：电话：电传:
10.评审联络员姓名：电话：电传:
按照医院标准与实施细则的要求经过认真准备与自我评审（自年
月日至年月日），目前条件成熟，申请评审。本院提供的各类资
料和评审前三年的住院病历首页信息真实可靠，无虚假！
注：评审办法的要求，医院应不少于6月的自评；证明持续改进的材料不少
于6月
院长（签名）：日期
一、基本情况
11机构属性代码（要求新设机构和
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