董学英 病态窦房结综合征_0.docVIP

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董学英病态窦房结综合征

第5次入院记录姓名：

董学英出生地：

山东省济南市性别：

女职业：

农民年龄：

75岁入院日期：

2011-10-318：

30民族：

汉族记录日期：

2011-10-3111：

10婚姻：

已婚病史陈述者：

患者本人及家属主诉：

发现心率减慢6年余，加重1月。

现病史：

第一次入院情况（2008.01.20-2008.01.28）患者6年多前查体时发现心率缓慢，自述慢时可达20次/分。

未行正规诊治。

于2008年1月20日夜间睡眠时突发晕厥，无大小便失禁，急送当地医院发现心率缓慢（具体不详）。

后转入我院急诊，给予调脂、降压、降糖、扩冠、营养心肌等药物治疗后好转出院。

期间行动态心电图示：

1.房性早搏并短阵房速；2.偶发室性早搏时呈间歇性；3.ST-T改变。

第二-四次入院情况（2008.02.13-2011.10.01）患者出院后仍有胸闷、黑曚、耳鸣等症状发作，时伴肩背部不适。

夜间偶有胸闷发作。

曾多次入院治疗，给予抗凝、调脂、降压、降糖、扩冠、营养心肌治疗后缓解出院。

期间诊断病态窦房结综合征，曾建议患者行起搏器置入术，患者拒绝。

本次入院情况（2011.10.31-）患者自上次出院后坚持服用拜新同、舒降之、科素亚、亚莫利、拜糖平、格华止、心宝丸、氨茶碱等药物，仍有胸闷、黑曚,无胸痛、喘憋，无咳嗽、咳痰，服药后症状缓解不佳，今为求行起搏器置入术治疗，来我院就诊，门诊以高血压，缓慢性心率失常收入院。

患者自发病来饮食、睡眠可，二便无明显异常，体重无明显变化。

既往史：

自述有心梗病史，具体不详。

高血压病史20余年，最高血压190/110mmHg，口服拜新同、科素亚，控制血压在140/70mmHg左右；糖尿病病史10余年，口服格华止、亚莫利、拜糖平，血糖控制情况不详。

2年余前曾患腔隙性脑梗塞。

否认肝炎、结核病史及密切接触史，3年前晕倒时致腕骨骨折。

否认手术史，否认输血史。

否认食物及药物过敏史。

预防接种史随当地。

个人史：

生于原籍，无疫区居住史。

吸烟史30余年，最多时10支/日，已戒除，偶尔少量饮酒。

月经及婚育史：

月经1630~285~348，经量正常，无痛经史。

适龄结婚，育有6子1女，配偶子女均体健。

家族史：

否认家族中有重大传染病史及遗传性病史。

体格检查T36.9℃P72次/分R19次/分BP144/77mmHg老年女性，发育正常，营养中等，体形偏胖，神志清，精神可，步入病房，自主体位，查体合作。

全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹及皮下出血点，无肝掌、蜘蛛痣。

浅表淋巴结未触及肿大。

头颅大小正常无畸形，眼睑无浮肿，巩膜无黄染，睑结膜无苍白，两侧瞳孔等大，等圆，对光反射灵敏。

耳、鼻无异常分泌物。

口唇无紫绀，牙龈无出血，咽无充血，两侧扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺不大。

胸廓对称无畸形，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿性啰音。

心前区无隆起，无震颤，心音低，心率72次/分，心律不齐，可闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。

腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，肝肾区无叩痛，莫菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。

肛门及外生殖器拒查。

脊柱、四肢无畸形，关节无红肿，活动自如。

双下肢无水肿。

膝腱反射（-），脑膜刺激征（-），双巴氏征（－）。

实验室及其他检查检查日期项目结果2011-10-31心电图III、aVF可见Q波，完全右束支传导阻滞。

初步诊断：

1.心律失常病态窦房结综合征2.冠状动脉粥样硬化性心脏病陈旧性心肌梗死