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卫生室法人免责协议书范本1

甲方：____________________

乙方：____________________

甲方因患疾病，需在乙方处诊治。经双方友好协商，达成如下协

议，以便共同遵守：

一、甲方患有__________，自愿到乙方医院医治。

二、甲方的权利和义务

1．甲方必须如实反映病情症状，以及提供原治疗医院的病历及

检验数据，并对其真实性负责。

2．甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用

药，并定期想乙方反馈治疗效果。如果甲方身体特别虚弱，则需要禁

忌：烟酒，辛辣，禁房事______年。

三、乙方的权利和义务

1．乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的

病历以检验数据，但有义务替甲方保密。

四、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。在甲方治愈和乙方收

取医疗费后，本协议失效。

五、本协议一式两份，甲，乙双方各一份。

甲方：________________（签字）

乙方：________________（签字）

日期：_______年_____月______日

卫生室法人免责协议书范本2

甲方：________医院

乙方：___________

鉴于患者____曾于____年____月____日至____年____月____日

在甲方处治疗，甲、乙双方因患者医疗问题发生争议，但均愿通过协

商解决；甲、乙双方本着平等、自愿、诚实信用的原则，根据《医疗

事故处理条例》及相关法律法规，经充分协商，达成本协议如下，共

同遵照执行。

第一条协议相关数据如下：

____市____年度职工平均工资：____元。

____市____年度城镇居民平均生活费：____元。

____市城镇居民最低生活保障金：____元。

第二条偿项目及计算方法(略)

第三条方同意于本协议生效后____日内向乙方一次性(或分期)

支付本协议第二条规定的款项。

第四条甲方依本协议约定支付全部款项后，甲、乙双方因患者医

疗问题引起的所有争议即告终结，乙方不得再以任何理由和任何方式

向甲方主张权利，否则乙方应无条件返还甲方已：支付的全部款项，

且不得以本协议作为其主张权利的依据。

第五条协议一式两份，甲、乙双方各执一份，自双方授权代表签

字盖章(并公证)之日起生效。

甲方：__________医院

乙方代表：________

日期：________

日期：________

卫生室法人免责协议书范本3

甲方：_________

乙方：_________

一、甲方按照乙方的口述病历和电传检验资料，确定并准确告诉

乙方所服药品的名称、价格、疗程和服药须知。

二、甲方保证在收到乙方汇款(或汇款票据)后的24小时内，将

药品以快件方式寄出，并于_________日内电话落实乙方是否受到药

品。

三、甲方所寄药品若发生丢失，必须负责追讨或照价赔偿。

四、甲方所寄药品若造成乙方药物中毒或影响乙方生命安全者，

承担全部医疗责任(乙方违反服药禁忌或不按甲方规定服药者除外)。

五、乙方接受甲方治疗时，必须准确回答甲方接诊医生提出的询

问内容。

六、乙方必须向甲方提供近期_________化验单和_________化验

单(有条件的应提供dna检测单)。

七、乙方决定购药后必须准确告诉详细地址和电话、邮编。

八、乙方所购药品为：壹号(_________)、贰号(_________)、

_________;汇款_________元(大写)。

九、甲方药品价格均含邮费。

甲方(盖章)：_________

乙方(盖章)：_________

负责人(签字)：_________

负责人(签字)：_________

银行帐号：_________

银行帐号：_________

地址：_________

地址：_________

邮编：_____