病历质量评分表.docxVIP

医院病历质量评分表

科室床号姓名住院号

住院医师主治医师主任医师总分级别

项目分值

考核内容

扣分标准

得分

项目分值

考核内容

扣分标准

得分

病历首页10分

*首页医疗信息未填写

乙级

入院记录20分

缺个人史

2

*传染病漏报

乙级

个人史中与主要诊断相关内容有重要缺项

1/项

缺主任（副）、主治、住院医师签名

3

缺婚育史、女性月经史

2

缺住院主治医师签名

2

缺家族史

2

缺住院医师签名

2

家族史中与主要诊断相关内容有重要缺项

1/项

缺门（急）诊诊断有缺项

0.5/项

缺体格检查

5

门（急）诊诊断有缺项

0.5/项

体格检查遗漏主要阳性体征

3

入院诊断未填

2

体格检查缺有鉴别诊断意义的阴性体征

1

入院诊断有缺项

0.5/项

体格检查顺序颠倒

1

出院诊断未填

2

体格检查记录有缺项

1/项

出院诊断有缺项

0.5/项

表格病历体检记录有漏项

0.2/项

出院情况栏未填写或有缺项

0.5/项

需写专科情况的病历缺专科情况

3

医院感染栏未填写

2

专科情况记录有缺项

0.5/项

缺手术操作名称

2

辅助检查缺项（无标题或内容）

2/项

手术操作名称有缺项

0.5/项

辅助检查抄写有缺项

0.5/项

有病理报告，无病理诊断

1

缺诊断或诊断错误

3

有病诊断填写有缺项

0.5/项

初步诊断书写有缺项

1/项

首页诊断与出院小结诊断不符合

1

缺住院医师签名及确诊日期

1

药物过敏栏空白或填写错误

2

缺主治医师签名及确诊日期

1

除单列项目以外的某项未填写或填写有缺项

0.5/项

病程记录40分

*缺首次病程记录或首次病程记录中缺诊断依据或鉴别诊断与诊疗计划

乙级

入院记录20分

*缺入院录（无处方权医师代写视为缺入院录）

丙级

病未在患者入院8小时内完成首次病程记录

5

未在患者入院24小时内完成入院录

5

首次病程记录缺某一项

2/项

未按规定书写再次或多次入院记录

1

首次病程记录某一部分书写有缺项

1/部分

患者一般项目填写不全

0.2/项

未按规定书写日常病程记录

1

无主诉

3

病程记录中重要病情变化未记录

2

主诉描述有缺项

1/项

病程记录中对病情变化缺记录、分析、相应处理意见

2

缺现病史

5

病程记录中重要的治疗措施未记录

2

现病史与主诉不符

2

病程记录中未反应更改重要医嘱的理由

2

现病史发病诱因描述不清

1

缺对检查结果异常分析、相应处理意见

2

现病史主要疾病发展变化过程描述不清

2

病程记录中反应特殊检查（治疗）的情况

2

缺与本次入院有关的重要的阳性症状的描述

2

有抢救医嘱缺抢救记录

2

发病后诊治情况记述不清

1

未在6小时内补记抢救记录

2

症状描述不全，有伴随症状未记录

1

抢救记录内容有缺项：指病情变化、抢救措施、参加抢救人员姓名、职称

1/部分

缺既往史

2

*死亡病历缺死亡前的抢救记录

乙级

既往史中与主要诊断相关内容有重要缺项

1/项

缺死亡讨论记录

3

项目分值

考核内容

扣分标准

得分

项目分值

考核内容

扣分标准

得分

病程记录40分

死亡讨论记录有缺项

1/项

病程记录40分

输血病人病程记录中未记录输血种类、输血量、输血指标和输血后反应、输血效果评价

3/项

缺交（接）班记录

3/次

缺有创检查性操作记录

2/次

未在规定时限内完成交（接）班记录

2/次

植入体内的人工材料的条形码未粘贴在病例中

2

缺转出（入）记录

3/次

出院记录10分

缺出院（或死亡）的记录

乙级

转出（入）记录有缺项

1/处

未在出院后24小时内完成出院记录书写

5

未在规定时限内完成转出（入）记录

2/次

*出院（死亡）记录缺项

2/项

无阶段小结

3/次

出院（死亡）记录某项记录不全

1分/项

阶段小结有缺项

2/项

出院记录缺医师签名

2

缺会诊记录单

2/次

辅助检查5分

*缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单

乙级

会诊记录单有缺项

1/处

住院超过48小时缺血尿常规化验结果

1

病程记录未反映会诊意见及执行情况

1

有医嘱但缺