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特种设备使用单位安全隐患自查表
使用单位名称(盖章）
联系人
电话
地址
乡镇、街道、社区
序号
自查项目
锅炉
压力容器
电梯
起重机械
场内机动车辆
整改计划及措施（可附资料）
客梯
货梯
1
在用数量
2
注册登记数量
3
未注册登记数量
4
检验有效期内数量
5
超期未检数量
6
安全附件(安全阀、压力表等)检定情况
7
持证作业人员数
8
未持证上岗人数
9
管理机构
□有机构名称：安全与生产管理部□无
特种设备管理人员已报名参加培训
10
管理人员
□有专职人兼职人□无
安全管理员是否持证□有□无
11
特种设备安全管理制度
□已制定□未制定
12
事故应急救援预案
□已制定□未制定
13
特种设备安全技术档案
□已建立□未建立
14
特种设备维护保养
□按规定维护保养□未按规定维护保养
14
其它情况说明
——
自查填报人：
联系电话：
填写日期：
注：本人申明对上述填写内容的真实情况负责。申明人:
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