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混凝土地坪浇筑分项工程质量检验报验申请表
工程名称：+1050m水平辅助运输绕道编号：YCWMK-05
致：宁夏灵州工程监理咨询公司
我单位已施工完成巷道地坪浇筑分项0m～50m段的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和批准。
附：地坪浇筑分项工程质量验收报验申请表
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：宁夏灵州工程监理咨询公司
总/专业监理工程师：
日期：年月日
混凝土地坪分项工程质量自检检验评定表
工程名称：+1050m水平六煤运输石门部位：～m工程量：m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定
符合设计规定
2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定
符合设计规定
3、混凝土强度必须符合设计要求
符合设计要求
允
许
偏
差
项
目
检验项目
（设计值mm）
允许
偏差
测点部位
检查点检查（抽查）记录
等
级
合格率
1
2
3
4
5
6
7
1、标高
（1300）
-3O~+50
1350√
1340√
1340√
1340√
1330√
2、表面
平整度
≤10
最
大
值
8√
8√
6√
7√
9√
评定等级
项目专业技术负责人：
年月日
核
定
等
级
质检员：
年月日
混凝土地坪浇筑分项工程质量检验报验申请表
工程名称：+1050m水平辅助运输绕道编号：YCWMK-05
致：宁夏灵州工程监理咨询公司
我单位已施工完成巷道地坪浇筑分项50m～100m段的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和批准。
附：地坪浇筑分项工程质量验收报验申请表
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：宁夏灵州工程监理咨询公司
总/专业监理工程师：
日期：年月日
混凝土地坪分项工程质量检验评定表
工程名称：+1050m水平辅助运输绕道部位：50～100m工程量：50m
保证项目
检验项目
质量情况
评定情况
1、水泥、骨料、水、外加剂的质量必须符合设计、规程规定
符合设计规定
2、配比、原材料计量、搅拌、混凝土养护必须符合设计、规程规定
符合设计规定
3、混凝土强度必须符合设计要求
符合设计要求
允
许
偏
差
项
目
检验项目
（设计值mm）
允许
偏差
测点部位
检查点检查（抽查）记录
等
级
合格率
1
2
3
4
5
6
7
1、标高
（1400）
-3O~+50
1450√
1441√
1432√
2、表面
平整度
≤10
最
大
值
7√
7√
5√
评定等级
项目专业技术负责人：
年月日
核
定
等
级
监理单位：
年月日
混凝土地坪浇筑分项工程质量检验报验申请表
工程名称：+1050m水平辅助运输绕道编号：YCWMK-05
致：宁夏灵州工程监理咨询公司
我单位已施工完成巷道地坪浇筑分项100m～141m段的工作，现报上该工程报验申请表，请予以审查和批准。
附：地坪浇筑分项工程质量验收报验申请表
承包单位（章）：
项目经理：
日期：
审查意见：
项目监理机构：宁夏灵州工程监理咨询公司
总/专业监理工
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