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医疗质量管理办法

第一章总则

第一条为加强医疗质量管理，规范医疗服务行为，保

障医疗安全，根据有关法律法规，制定本办法。

第二条本办法适用于各级卫生计生行政部门以及各级

各类医疗机构医疗质量管理工作。

第三条国家卫生计生委负责全国医疗机构医疗质量管

理工作。

县级以上地方卫生计生行政部门负责本行政区域内医疗机

构医疗质量管理工作。

国家中医药管理局和军队卫生主管部门分别在职责范

围内负责中医和军队医疗机构医疗质量管理工作。

第四条医疗质量管理是医疗管理的核心，各级各类医

疗机构是医疗质量管理的第一责任主体，应当全面加强医疗

质量管理，持续改进医疗质量，保障医疗安全。

第五条医疗质量管理应当充分发挥卫生行业组织的作

用，各级卫生计生行政部门应当为卫生行业组织参与医疗质

量管理创造条件。

第二章组织机构和职责

第六条国家卫生计生委负责组织或者委托专业机构、

行业组织（以下称专业机构）制订医疗质量管理相关制度、

规范、标准和指南，指导地方各级卫生计生行政部门和医疗

机构开展医疗质量管理与控制工作。省级卫生计生行政部门

可以根据本地区实际，制订行政区域医疗质量管理相关制

度、规范和具体实施方案。

县级以上地方卫生计生行政部门在职责范围内负责监

督、指导医疗机构落实医疗质量管理有关规章制度。

第七条国家卫生计生委建立国家医疗质量管理与控制

体系，完善医疗质量控制与持续改进的制度和工作机制。

各级卫生计生行政部门组建或者指定各级、各专业医疗

质量控制组织（以下称质控组织）落实医疗质量管理与控制

的有关工作要求。

第八条国家级各专业质控组织在国家卫生计生委指导

下，负责制订全国统一的质控指标、标准和质量管理要求，

收集、分析医疗质量数据，定期发布质控信息。

省级和有条件的地市级卫生计生行政部门组建相应级

别、专业的质控组织，开展医疗质量管理与控制工作。

第九条医疗机构医疗质量管理实行院、科两级责任

制。

医疗机构主要负责人是本机构医疗质量管理的第一责

任人;临床科室以及药学、护理、医技等部门（以下称业务科

室）主要负责人是本科室医疗质量管理的第一责任人。

第十条医疗机构应当成立医疗质量管理专门部门，负

责本机构的医疗质量管理工作。

二级以上的医院、妇幼保健院以及专科疾病防治机构

（以下称二级以上医院）应当设立医疗质量管理委员会。医

疗质量管理委员会主任由医疗机构主要负责人担任，委员由

医疗管理、质量控制、护理、医院感染管理、医学工程、信

息、后勤等相关职能部门负责人以及相关临床、药学、医技

等科室负责人组成，指定或者成立专门部门具体负责日常管

理工作。其他医疗机构应当设立医疗质量管理工作小组或

者指定专（兼）职人员，负责医疗质量具体管理工作。

第十一条医疗机构医疗质量管理委员会的主要职责

是：

（一）按照国家医疗质量管理的有关要求，制订本机构

医疗质量管理制度并组织实施；

（二）组织开展本机构医疗质量监测、预警、分析、考

核、评估以及反馈工作，定期发布本机构质量管理信息；

（三）制订本机构医疗质量持续改进计划、实施方案并

组织实施；

（四）制订本机构临床新技术引进和医疗技术临床应用

管理相关工作制度并组织实施；

（五）建立本机构医务人员医疗质量管理相关法律、法

规、规章制度、技术规范的培训制度，制订培训计划并监督

实施；

（六）落实省级以上卫生计生行政部门规定的其他内容。

第十二条二级以上医院各业务科室应当成立本科室医

疗质量管理工作小组，组长由科室主要负责人担任，指定专

人负责日常具体工作。医疗质量管理工作小组主要职责是：

（一）贯彻执行医疗质量管理相关的法律、法规、规章、

规范性文件和本科室医疗质量管理制度；

（二）制订本科室年度质量控制实施方案，组织开展科

室医疗质量管理与控制工作；

（三）制订本科室医疗质量持续改进计划和具体落实措

施；

（四）定期对科室医疗质量进行分析和评估，对医疗质

量薄弱环节提出整改措施并组织实施；