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围手术期患者营养筛查和评定

陈伟，于健春

中国医学科学院北京协和医院

由于疾病、年龄等因素影响，相当一部分患者在入院时即存在明显的体重减轻和（或）进

食量减少【1】，入院后检查及手术所致禁食、手术创伤、术中低温、疼痛、焦虑等因素，导致

围手术期营养不良的发生和并发症风险升高【2】。患者住院期间发生的营养状况受损极易被忽

视【3】。因此，临床外科患者易存在营养风险和蛋白质-能量营养不良【4-5】。

关于营养风险/营养不良与外科患者预后的关系，早在20世纪30年代Studley【6】在对慢性

消化性溃疡行胃大部切除术患者的研究中发现，相比于患病前体重下降＜20%的手术患者，体

重减轻＞20%的患者术后死亡风险增加近10倍。近年来，一系列研究均表明围手术期营养风险

会增加患者术后并发症发生风险，延长住院时间，增加医疗费用【7】。相比于其他难逆转的因

素，患者的营养风险状态作为术前评估手术并发症的影响因素，可望通过有效的营养干预得到

改善【8】，并由此降低围手术期死亡率【9】。

营养支持虽能改善部分外科患者的临床结局，但并非入院的所有外科患者都常规需营养干

预，因此围手术期患者营养筛查和评定十分关键。通过及时有效地发现营养风险以及需营养支

持的患者，帮助临床医师优化治疗决策，促进患者临床结局，提高经济学效益【10】。

1营养评定和营养风险筛查

广义的营养评定是指通过对个体或人群食物和（或）营养素摄入的测定及评价，了解营养

相关健康问题的指标，用于评估机体的营养状态。在临床实践中，营养评定是发现和诊断疾病

相关营养不良的最终评判工具，也是整个临床营养治疗流程的第一步【11】。全面的营养评定

包括完整的病史采集和详细的体格检查。一般分为主观和客观两方面指标，主观指标指与患者

或家属访谈所获取的主观信息，如进食习惯及能力、近期体重变化、近期膳食形态及数量变化

等；客观指标指有准确来源的内容，如病历、人体测量、生化检测及综合评估量表等。

与营养评定不同，营养风险筛查用于识别营养不良或有营养风险的个体。营养风险是自

2002年以来欧洲推荐的概念，指与营养有关的并发症、死亡率等不良转归增加的风险【12】。

美国营养师协会对营养筛查的定义是通过与营养相关的指标，辨别有营养不良危险或已存在营

养不良的患者【13】。营养筛查与营养评定的区别在于：筛查是发现有导致不良临床结局的营

养风险和发生营养不良的危险程度，而营养评定则侧重营养状况的分级。营养筛查是发现营养

风险的重要环节，可通过近期体重下降、近期饮食/营养摄入减少、患有影响营养素摄入与吸收

和利用的疾病等简单问题的询问，快速判断患者具有营养相关问题的可能。筛查由受过培训的

护士、技师完成，有助于临床营养师或专职营养人员进一步对有营养风险者进行全面的营养评

定【11】。

2003年，国际医疗卫生机构认证联合委员会起草的指南中，推荐对住院患者在入院24h内

完成营养筛查，并对营养风险患者行全面营养评定，同时建议将对非急诊手术患者在入院24h内

完成营“养筛查与评定”纳入常规的医疗体系【14】。目前，美国肠内肠外营养学会（ASPEN）

和欧洲肠内肠外营养学会（ESPEN）均建议对所有患者常规行营养风险筛查。

营养筛查与评定方法自20世纪70年代以来得到充分发展，除单一指标如体重指数（BMI）、

血清白蛋白（ALB）、前白蛋白、血红蛋白等，近年来研究主要集中在探讨复合指标的筛查/评

定工具，如主观全面评定（SGA）、微型营养评定（MNA）、营养不良通用筛查工具

（MUST）、营养风险指数（NRI）以及营养风险筛查2002（NRS-2002）等。但目前尚无一个

确定的通用指标来准确、全面地反映患者营养状况，各种方法各有其特点和不足。临床应用

时，需根据患者特点和工作人员情况选择适当的营养筛查/评定工具。

2围手术期营养筛查和评定方法

2.1提示营养状况的单一指标

2.1.1体重和BMI

体重和BMI是临床上最常用的体格检查和营养评定的指标。对于择期手术患者，若无明显水

钠潴留、胸腹腔积液等体液失平衡状态，其体重变化大致可反映骨骼肌、内脏蛋白质及脂肪储

备的变化。BMI＝体重（kg）/身高2（m2），其校正了身高的影响。但单纯采用BMI难