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使大病患者住

院费用实际报销比例达到７０％。通过以上两个渠道报销后，属民政救助对象的，给

予救助报销，使救助对象医疗费用实际报销比例达到９０％以上。

山东省由统筹地区新农合经办机构从新农合基金中直接列支一定比例或额度

作为新农合大病保险资金，通过购买商业保险的方式，对大病患者发生的高额医疗

费用在新农合报销基础上再给予补偿。

２新闻调查２

‘砖‘

医院缘何推诿病人

昝馨任波

【编者按】“如果我母亲没有参加医保，可能不会这样失去生命。”２８岁的龚晓峰

悲愤地告诉记者，由于向广州市卫生局、医保局投诉无果，他计划近日发起一轮维权。

龚晓峰是中科院在广州的某研究所在读博士生。２０１２年１０月，他５１岁的母亲

雷素清因风湿性心脏病，前往广州市慈善医院就医，却在住院第２Ｏ天时被告知，根

据医院控费措施，医院规定住院不能超过１７天，需出院一周后才能再次入院治疗。

恰在出院６２小时后，雷素清突发高烧，虽此后紧急送往医院抢救，但病情仍急转直

下，几日后身亡。龚晓峰不能理解医院的规定，“每一个医生都跟我说，是医保逼他们

这么做的。”

类似的推诿持续在全国多地发生，近期更是冲突频频。许多医院通过分解患者

诊疗次数、分解住院甚至假出院方式，逃避医保控费下对医院各种指标的考核，却给

患者平添数不清的麻烦，甚至危及生命。２０１２年末的上海，一位患者在就医时被告

知，医保额度已用完，只能开一周的中药，且不能超过８０元，除非转为自费病人；同

样由于医保控费压力，山东济南社保局统计显示，２０１１年共有２７０名医保病人被医

院拒收。

多数发生推诿的医院所在地的医保部门均实施了一种名为总额预付的付费模

式。而前述的广州则是在总额控制的同时按诊疗人次和次均费用付费。所谓总额预

付，是目前医保付费常用模式当中的一种，即医保经办机构每年向定点医疗机构划

拨一定的总额，在此基础上，医院有结余则留用，超支则与医保机构分担。自１９９７年

起，总额预付即在江苏镇江试点推行，此后，逐步扩大到上海、北京等新医改试点城

市及县医院改革试点地区。

除总额预付，官方主推的医保付费方式还有按人头、按病种两种。按人头付费借

鉴的是英国全科医生制度，患者和全科医生间签约，医保按签约数向全科医生付费，

全科医生负责签约人日常的医疗服务，如遇到较重的疾病，由全科医生将患者转诊

８《医院领导决策参考｝２０１３年第０５期

至医院，并负担部分费用，以此激励全科医生为患者做好预防，减少医疗支出。由于

国内还普遍缺乏全科医生，这一付费方式目前还只停留在文件上。按病种付费则需

要根据疾病的特点制定规范化的临床治疗路径，以此约束医疗机构的行为，医保经办

机构与医疗机构间谈判商定病种的医保支付价，同样是结余留用，超支分担。在县医

院改革的官方文件中，明确提出，各试点县需对至少５０个病种进行按病种付费。

不过，在官方推动下，总额预付制扩面的脚步进一步提速。２０１２年１２月，人社

部、财政部及卫生部三部委联合下发《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意

见》。据此，全国基本医保应在两年内普遍推行总额控制，也就是总额预付制。

在付费方式改革先行先试的镇江，镇江市市政府副秘书长林枫对此表示担忧，

即一旦总额控制全面铺开，医改的主要矛盾或将由过度医疗转向医疗服务的供给不

足。而中国社科院经济所公共政策研究中心主任朱恒鹏等多位学者亦向记者指出，

在医疗体制未改的情况下，加强控费或将导致过度医疗与服务不足同时并存。

“医保付费方式的核心是激励机制，要激励医院、医生自发地控费，合理地诊疗。

总额控制在现阶段还很难发挥应有的作用。”朱恒鹏说。

总额预付先行

总额预付制度之所以受到医保部门青睐，在一位人社部相关研究室专家看来，

主要与其操作技术相对更为简单易行有关。在很多已推行总额预付的地区，医保经

办机构对各定点医疗机构测算过去一定年限的历史费用，然