机务系统安全整顿教育材料案例分析部分.pptx

南航机务工程部2013年3月机务系统安全整顿教育材料

从“三个好习惯”看近期不安全事件案例分析部分

“三个好习惯”是从机务维修长期实践工作中总结和提炼出来的，是我们能避免和减少人为差错发生的有力“武器”。

“三个好习惯”，即：按技术文件工作的习惯；防止工作被打断的习惯；工具三清点的习惯。

本材料通过对几起典型不安全事件的分析，阐述“三个好习惯”重要性。

为了保证安全生产，请时刻牢记他、掌握他。前言※安全整顿教育材料南航机务工程部

1.按技术文件工作的习惯2.防止工作被打断的习惯3.工具三清点的习惯核心：培养“三个好习惯”！※安全整顿教育材料南航机务工程部

飞机空中左发双侧整流罩脱落

（二○一三年二月）案例1南航机务工程部

※飞机空中左发双侧整流罩脱落主要内容一事件经过二飞机主要损伤情况三原因分析四启示南航机务工程部

※飞机空中左发双侧整流罩脱落一、事件经过2013年2月18日，一架A320飞机正在执行航班。飞机于08:29起飞后，ECAM显示起落架舱门没有关闭，机组按检查单操作，速度调至165KTS，保持高度，重新收放轮后故障信息仍然存在；08:31，乘务长报告左发内侧风扇整流罩脱落。此时，飞机出现绿液压系统油量低、襟缝翼操纵缓慢、起落架不能放下等多个故障信息，但发动机其它参数正常，返航。

飞机在空中盘旋耗油2小时，成功采用重力放起落架，于09:53着陆。南航机务工程部

二、飞机主要损伤情况※飞机空中左发双侧整流罩脱落网络航拍图片南航机务工程部

二、飞机主要损伤情况※飞机空中左发双侧整流罩脱落南航机务工程部1、左发双侧风扇整流罩沿连接铰链处撕裂飞掉，残余部分仍连接吊架处。（下图为飞机内、外侧风扇包皮脱落情况。）

二、飞机主要损伤情况※飞机空中左发双侧整流罩脱落2、吊架前缘整流罩变形，绿系统液压控制组件关断活门损伤，附近区域的绿系统液压管断裂。南航机务工程部

二、飞机主要损伤情况※飞机空中左发双侧整流罩脱落3、左侧水平尾翼尖部前缘有两处被打伤的凹坑。南航机务工程部

二、飞机主要损伤情况※飞机空中左发双侧整流罩脱落4、左发吊架、左发内侧缝翼前缘和上部、左前应急门表面有部分擦痕。

※飞机空中左发双侧整流罩脱落三、原因分析调查中发现，工作者在执行左发风扇整流罩关闭工作过程中，工作被数次打断。右图为工作者根据机场监控录像，回忆自己工作中被打断的情况。南航机务工程部

13工作被打断锁扣未锁好12345多个方面※飞机空中左发双侧整流罩脱落1、从收集到的风扇包皮锁钩和锁环的情况看，锁钩和锁环未见明显变形和损伤。

2、从世界其它类似案例分析，无一例外都是因为工作被打断，造成风扇包皮未扣或未扣好。

3、本次事件中，除工作被数次中断的因素外，还存在着当晚值班干部工作不到位和航前工作者检查不细致等多方面因素。三、原因分析值班干部工作不到位互检失效航前检查未到位事件南航机务工程部

141、连续工作被打断会造成工作失误。2、养成“防止工作被打断的习惯”非常重要。3、按工作单/卡要求操作非常重要。四、启示※飞机空中左发双侧整流罩脱落南航机务工程部

牵引车与飞机相碰

（二○一三年一月）案例2南航机务工程部

※牵引车与飞机相碰主要内容一事件经过二调查情况三原因分析四启示南航机务工程部

2013年1月9日，一架A320飞机执行航班。牵引车准备推出飞机出港过程中，飞机后滑，与抱轮式牵引车抱臂接触，抱臂将飞机前起落架防扭臂上一个注油嘴挤掉，上防扭臂损坏。一、事件经过※牵引车与飞机相碰南航机务工程部

飞机移动，离开飞机停靠线约三米。

（航空安全严重差错）一、事件经过※牵引车与飞机相碰南航机务工程部

※牵引车与飞机相碰二、调查情况事发当晚，机电员A和B负责该架飞机的短停工作，牵引车司机C负责送机工作。

晚21:31，机电员A和B在起落架前方看到起落架刹车指示灯亮。

约21:38，廊桥撤开，机组打开防撞红灯，机电员A指挥牵引车靠近飞机，提轮档人将前轮轮档移走，司机C看到飞机刹车灯亮便操作牵引车靠近飞机。此时，机电员A发现飞机已往后移动，还未没喊“刹车”，飞机已与牵引车相碰。南航机务工程部

※牵引车与飞机相碰二、调查情况