男科医院退费合同.docx

男科医院退费合同

甲方（患者）：___________________身份证号：___________________

联系方式：___________________住址：___________________

乙方（男科医院）：___________________医院地址：___________________

联系方式：___________________法定代表人：___________________

鉴于甲方在乙方处接受治疗，因某些原因需要退费，根据《中华人民共和国合同法》等相关法律法规，甲乙双方在平等、自愿、公平的基础上，经友好协商，达成以下退费合同协议：

一、退费事由及金额

1.退费事由：甲方因个人原因要求退费。

2.退费金额：人民币________元（大写：_____________________元整）。

二、退款流程

1.甲方提出退费申请，填写退费申请表，并提交相关证明材料。

2.乙方审核甲方提交的退费申请及相关证明材料。

3.乙方在审核通过后，将退费金额支付至甲方指定的银行账户。

4.甲方确认收到退款。

三、双方责任与义务

1.甲方应如实提供个人信息及退费原因，并保证所提供信息的真实性。

2.乙方应严格按照本合同约定进行退款操作，确保退款及时、准确。

3.甲方应在收到退款后，及时核对退款金额，如有异议应及时联系乙方。

4.乙方应建立健全的退费管理制度，确保退费工作的公平、公正。

四、保密条款

1.甲乙双方应对本合同的内容和实施过程保密，不得向第三方透露。

2.双方应妥善保管与本合同相关的个人信息及资料。

五、违约责任

1.若甲方提供虚假信息或证明文件，乙方有权拒绝退款。

2.若乙方无故延迟退款，应承担相应的违约责任。

3.因不可抗力因素导致本合同无法履行的，双方均不承担违约责任。

六、争议解决

1.本合同的解释、履行和争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.若双方在合同履行过程中发生争议，应首先协商解决；协商不成的，任何一方均有权向有管辖权的人民法院提起诉讼。

七、附则

1.本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本合同自双方签字（盖章）之日起生效，有效期为一年。

3.未尽事宜，可由双方另行协商补充。

甲方（签字）：___________________乙方（盖章）：___________________

法定代表人（签字）：_______________签约日期：___________________