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膝关节前交叉韧带损伤

主讲人：黄世嘉

AnteriorCruciateLigamentInjury

前交叉韧带是膝关节重要的前向稳定结构，断裂后可以产生明显的膝关节不稳，严重影响膝关节功能，如果不及时治疗，关节出现反复扭伤，容易引起关节软骨、半月板等重要结构的损害，导致关节过早老化和骨关节病的发生。

起点：股骨外髁髁间凹面的后内侧部分

止点：胫骨髁间隆突之间及其前侧的坡面与内、外侧半月板前角之间

作用：1.防止胫骨相对于股骨的

前移

2.对抗膝关节过伸

3.在伸直时，有一定的限制旋转及内外翻的作用

解剖

发病机制

前十字韧带断裂的主要原因是运动损伤，约占70%以上。

另外，非运动损伤，包括交通伤，生产生活意外伤，约占27%

损伤机制

屈膝外翻伤

外旋伤

过伸伤

80%的运动相关撕裂是非接触性的，而且发生在旋转运动或跳跃降落时

症状表现

新鲜伤：

关节肿胀，疼痛，关节伸屈功能受限

陈旧性：

关节松弛不稳定，运动中膝关节易反复扭伤

韧带撕裂时伴有撕裂声和关节错动感

影像学表现

X片一般显示正常，前叉韧带附着部撕脱性骨折

MRI是最为有效的放射学诊断技术，准确率约70%-100%

体格检查

前抽屉试验

Lachman试验

韧带损伤的分度

韧带损伤分三度

一度为少量韧带纤维撕裂，伴局部压痛但无关节不稳

二度有较多韧带纤维撕裂，伴有功能障碍和关节反应，伴有轻到中度关节不稳

三度为韧带完全断裂，并有明显关节不稳

----美国医学会运动医学委员会

治疗方案

一度扭伤仅为对症治疗，通常数天后可恢复全部活动

二度扭伤可采取保守治疗，但需要保护韧带，可采取功能性之举来限制活动并提供保护

三度扭伤手术治疗通常优于保守治疗

治疗方案

前交叉韧带完全断裂的最佳治疗方案是手术重建前交叉韧带

可以选用的移植物材料包括：自体材料，如腘绳肌腱、自体髌腱等，效果最佳。如果多根韧带同时损伤可以考虑加用异体肌腱或人工韧带等

ACL重建步骤

可以简单分为：

1）取腱

2）移植物准备及测量

3）胫骨端定位

4）胫骨端钻取隧道

5）股骨端定位

6）股骨端钻取隧道

7）移植物传递

8）移植物固定

腘绳肌移植物

胫骨端定位、钻取隧道

正确的胫骨隧道位置

位置的趋势是向后发展

目前普遍采用的位置是：ACL胫骨残端中点的后侧

1）胫骨瞄准器可以设置多种角度.医生的喜好和病人的实际情况将决定这个角度的大小.

2）胫骨瞄准器一般最常设定的角度是55度

角度越大则胫骨隧道的长度越长

3）胫骨突起垂直线往内侧1-2cm及关节面下2-2.5CM

4）放置瞄准器在正确的部位(保持瞄准臂与胫骨平台平行)

5）通过取韧带的切口放置瞄准管.

6）锁定阀盘,锁定瞄准管

胫骨隧道钻取

胫骨隧道钻取

用2.4的钻尖导针及适当大小的钻头共同钻取胫骨隧道.

在钻的时候,在顶端要非常的小心,防止导针及钻头切割或撕裂PCL

股骨隧道钻取

一般为经过胫骨隧道，于髁间窝后方，10点或2点的位置

股骨隧道钻取

胫骨隧道入口位置对股骨隧道长度的影响。

不同屈膝度

移植物的固定

股骨端采用Endobutton

胫骨端采用挤压螺钉固定

争论

ACL重建的时机选择应考虑三个主要因素并加以平衡。

延迟ACL重建后半月板和软骨损伤的发生率增加

早期ACL重建导致关节纤维化的风险增加

延迟手术时由于不活动导致肌肉力量丧失

早期重建还是延时重建？

早期重建还是延时重建？

一项大型回顾性分析提示，受伤后一周内接受手术患者，52%出现了5°的活动度下降，而相对于第2到3周再接受手术者只有17%。

提示早期手术易引起关节纤维化

-------ShelbourneKD,WilckensJH,MollabashyA,DeCarloM.Arthrofibrosisinacuteanteriorcruciateligamentreconstruction.Theeffectoftimingofreconstructionand

rehabilitation.AmJSportsMed1991;19:332-336.

争论

早期重建还是延时重建？

另外，有研究指出，术前的股四头肌的肌力对于患者术后康复十分重要。

结果发现，术前股四头肌力量不足20%是临床预后差的最重要的预测因素之一，当存在力量不足时，在术后两年内可减少约15%。

----EitzenI,HolmI,RisbergMA.P