胃十二指肠溃疡的外科治疗【67页】_20218707.pptxVIP

胃十二指肠疾病;主要学习内容;胃十二指肠的解剖生理概要;胃的解剖;胃十二指肠的血液供应与脾、胰的关系。（胃向头侧牵拉）;解剖—神经分布;胃的神经;全长约25cm，是小肠最粗、最短和最固定的肠段，分为四部分：

上部(球部)：甚短，4--5cm,为十二指肠溃疡好发部位。球部后方有胆总管、胃十二指肠动脉和门静脉经过

降部：固定于后腹壁，长约10cm，胆总管和胰管的总开口即位于后内侧中部的十二指肠乳头;水平部：亦称十二指肠下部或横部，约3.5—9.0cm

升部：1.4—4.6cm与空肠相接，形成十二指肠空肠曲，由十二指肠悬韧带（Treitz韧带）固定，此韧带用来确定空肠的起始部;胃十二指肠溃疡的外科治疗;概述——病理;概述——病理;概述——发病机制;概述——临床特点;概述——临床特点;I型为低胃酸，占50~60%，溃疡位于胃小弯角切迹附近;II型为高胃酸，约占20%，胃溃疡合并十二指肠溃疡;III型亦为高胃酸，约占20%，位于幽门管或幽门前;IV型为低胃酸，约占5%，位于胃上1/3或贲门周围，多见于老年人，易发生出血和穿孔;胃溃疡分型（根据部位和胃酸分泌量）;概述——手术指征;急性胃十二指肠溃疡穿孔;急性胃十二指肠溃疡穿孔;急性胃十二指肠溃疡穿孔;双侧膈下游离气体;急性胃十二指肠溃疡穿孔;以下情况常导致诊断困难

既往无典型溃疡病史

老年或小儿患者症状叙述不清，体征不典型

空腹发病且穿孔小，漏出物少

后壁溃疡的小穿孔，漏出物进入小网膜囊；身体很虚弱

肥胖者

起病后使用了止痛剂

X线检查无隔下游离气体;诊断困难时需与以下疾病鉴别

急性胆囊炎：为右上腹绞痛或持续痛阵发性加剧，向右肩放射，伴畏寒发热。右上腹局部压痛和反跳痛，可触及肿大的囊，Murphy征阳性，B超提示胆囊炎或胆囊结石

急性胰腺炎：发作不如溃疡穿孔急骤，腹痛多位于上腹部偏左并向腰背部放射。腹痛由轻转重，腹膜刺激征较轻。血、尿和腹腔穿刺液淀粉酶明显升高，无隔下游离气体。B超，CT可提示胰腺肿大或胰腺周围积液

急性阑尾炎：转移性右下腹痛时需鉴别;急性胃十二指肠溃疡穿孔;急性胃十二指肠溃疡穿孔;胃十二指肠溃疡大出血;病因病理

溃疡基底的血管壁被侵蚀???破裂出血，大多数为动脉出血

引起大出血的十二指肠溃疡通常位于球部后壁，十二指肠前壁的溃疡常无大出血

胃溃疡大出血多发生在小弯;临床表现

呕血或黑便，迅猛的出血则为大量呕血与紫黑血便。呕血前常有恶心，便血前后可有心悸、眼前发黑、乏力、发生晕厥

多有典型溃疡病史，近期可有服用阿司匹林或NSAID药物等

如出血速度缓慢则血压、脉搏改变不明显；短期内失血超过800ml可出现休克症状。通常所指的大出血是失血速度较快的出血，每分钟出血在lml以上;诊断与鉴别诊断

有溃疡病史者，发生呕血与黑便，诊断多无困难

无溃疡病史时，应与应激性溃疡出血、胃癌出血、食管静脉曲张出血和胆道出血等鉴别

急诊胃镜检查既可用于胃十二指肠溃疡出血的鉴别诊断，又可用电凝、激光、注射药物等多种局部止血措施。出血24小时内胃镜检查阳性率达70％-80％，超过48小时则阳性率下降

选择性腹腔动脉或肠系膜上动脉造影;治疗

补充血容量：快速输注平衡液、同时进行输血配型试验。严密观察生命体征，监测CVP。出血量较大时可输注血浆代用品，浓缩红细胞，必要时也可输全血，应保持血细胞比容不低于30％，输入液体中晶体与胶体之比为3：1

放置胃管：观察出血情况。200ml生理盐水加8mg去甲肾上腺素经胃管注入，并夹管30分钟止血。;治疗

药物治疗：凝血酶、抑制胃酸、生长抑素

胃镜治疗：电凝、喷洒止血粉、上血管夹等止血措施;治疗

手术治疗及指征：

非手术治疗无效者

出血速度快，短期内出现休克者

高龄病人伴动脉硬化症，出血自行停止可能性小

地处偏远，无血库及血源者

经非手术治疗出血停止，但短期内可能再次出血者（如纤维胃镜检查发现搏动性出血，或溃疡底部血管显露再出血危险性很大）;治疗

手术方式：

出血部位的贯穿缝扎术：十二指肠球部后壁溃疡出血，溃疡切开前壁，贯穿缝扎溃疡止血。适用于高龄体弱难以耐受长时间手术者

胃大部切除术：若行溃疡旷置的胃大部切除术，需贯穿缝扎溃疡及处理周围血管;胃十二指肠溃疡

瘢痕性幽门梗阻;瘢痕性幽门梗阻;临床表现

主要是腹痛及反复呕吐

腹痛及呕吐的特点：初期上腹膨胀不适，阵发性上腹痛，伴暧气、恶心。随症状加重，出现腹痛和呕吐，呕吐物为宿食，呕吐量大，有腐败酸臭味，不含胆汁。

体检见上腹隆起，胃蠕动波，上腹部可闻水振荡声。梗阻严重者，有营养不良、消瘦、贫血及失水表现;诊断

根据长期溃疡病史和典型的症状和临床表现，即可诊断幽门梗阻。

放置胃管可吸出大量胃液，含宿食和酸腐味

X线钡餐检查：胃内钡剂4小时内排空属排空正常，如6小时尚有l／4钡剂存留者，