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面肌痉挛的外科治疗

面肌痉挛(hemifacialspasmHFS)是多种原因导致面神经异位冲动发放，引起阵发性,半侧面部肌肉不自主抽搐，发病时影响患者容貌，给患者身心造成较大痛苦的一类疾病.

一、发病病因

1、微血管压迫

目前认为引起痉挛的原因大部分为搏动性血管压迫面神经根出脑干区（rootexitzone,REZ），形成局部脱髓鞘、神经纤维接触传导（短路）、过度兴奋所致。

2、炎症

各种炎症引起的蛛网膜粘连、压迫包裹局部神经、面神经炎后遗症。

3肿瘤

桥小脑角区肿瘤压迫神经少见。

张庆华，张莉等应用15具经10％甲醛充分固定并灌有乳胶的国人成人头颅湿标本，经枕下外侧小脑绒球下方入路，在4～25倍手术显微镜下对CPA区中血管神经复合体逐层解剖，观察，测量及照相。为我们提供了有价值的直观图像。并详细描述了中血管神经复合体中面神经与小脑前下动脉（AICA）的复杂关系。

四、临床表现

1、一般情况

中年后起病，绝大多数为单侧，右侧稍多。

男女无差别或女性稍多。

2、症状

典型的面肌痉挛首先从眼轮匝肌开始，逐步向下发展波及整个半侧面部。表现为阵发性半侧面部肌肉不自主抽搐，发病时影响患者容貌，给患者身心造成较大痛苦。

重者出现眼裂变小，口角想病侧歪斜，波及镫骨肌时可发生耳鸣。

3、体征

肉眼可见的抽动等，多无其他明显阳性体征。

面肌痉挛的程度判定

0级：无痉挛；

I级：外部刺激瞬目运动增多；

II级：睑肌面肌轻度颤动，无功能障碍；

III级：明显痉挛，轻度功能障碍；

IV级：严重痉挛及功能障碍，影响工作和生活

上述分级亦可用于治疗后的疗效评估

五、鉴别诊断

1、单纯眼睑痉挛症

2、舞蹈病及手足徐动症

3、症状性面部痉挛、局限性癫痫等

六、面肌痉挛患者的检查及术前评估

1、检查

用磁共振断层血管成像（MRTA）技术对面肌痉挛者进行面神经检查，发现患侧面神经REZ附近存在迂曲的血管压迫神经。其敏感性为94.3%，特异性为94.1%。

2、Hosoya评分

MR不同扫描体位面神经Hosoya与改良Hosoya评分标准表

评分大于或等于1.5有绝对手术指征

MR体位及评分

Hosoya标准

改良Hosoya标准

轴面

1.0

血管位于脑桥外侧缘内侧

血管位于脑桥外侧缘内侧或骑跨于面神经根部

0.5

血管与脑桥外缘相接触

血管与脑桥外缘或面神经根部相接触

0.0

未发现血管

未发现血管

冠状面

1.0

血管使桥脑变形

血管使桥脑变形或从面神经根部跨过

0.5

血管与桥脑下缘接触

血管与桥脑下缘接触或经过面神经根部

0.0

未发现血管

未发现血管

七、治疗

1、内科治疗

本病一般内科治疗无效。

口服：卡马西平0.1~~0.2ｔｉｄ

肉毒毒素治疗：行局部肌肉多点注射

应用链霉素茎乳孔封闭治疗面肌痉：采用茎乳孔穿刺成功后，注入溶于2％利多卡因2ml内的链霉素1g。

针灸、理疗。

2、外科治疗

Campbell等1947年首先报道显微血管减压术（microvasculardecompressionMVD）治疗面肌痉挛。1976年Jannetta等正式提出MVD的概念。1984年中日友好医院左焕琮等率先在国内开展此项技术。

（1）经典MVD手术

全麻下手术，参照Jannetta所描述的方法。整个显微手术过程用录像记录，以便日后分析。患者在全麻下作耳后发际内切口，长约5cm，骨窗扩大到3-4cm，外侧达乙状窦后缘，上达横窦，硬膜“⊥”形切开，缝合悬吊在骨窗上缘。术中不使用固定式脑牵开器，用2mmFukushima式显微吸引器缓慢吸除脑脊液，从后颅窝底面轻抬起小脑，锐性剪开小脑延髓外侧池蛛网膜，沿后组颅神经向前，抬起Luschka孔脉络丛上方的小脑绒球小结叶，在听神经的腹外侧显露面神经REZ；若遇绒球小结叶发达，阻挡操作视野时则应切除此部分小脑组织，以避免过度牵拉。仔细寻找压迫面神经REZ的血管袢，若抬起此血管袢见脑干面神经根部明显血管压迹，则可确认此为责任血管（Offendingvessel）无误，松解此处的蛛网膜小梁与神经、血管的粘连，确认血管与面神经根部之间充分游离后插入合适大小的Teflon垫片即可。

(2)改良MVD手术

减压术中强调充分隔离血管和神经，Telflon片从神经和血管之间插入后一定要包绕神经或血管l周．最好是包绕神经根受刺激压迫的“敏感区”，包绕后需固定，也称为“围套式微血管减压术”。漆松涛等用钛夹固定Telflon片，不仅牢固，而且对以后CT和MRI检查的图像无干扰伪影，并且提出钛夹的方向要与脑干长轴平行，避免钛夹对脑干的压迫。也有用医用耳脑胶粘合固定的。

(3)责任动脉悬吊法

在MVD术中经常可以遇到由于各种原因责任动脉无法被满意推离REZ而影响