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wkxzyzs_jy18上消化道出血

第十八章上消化道大出血必考的核心章节！！本章考点1.上消化道大出血（1）主要病因（2）临床表现（3）上消化道大出血的鉴别诊断2.主要检查手段（1）内镜检查（2）三腔两囊管检查（3）X线钡餐检查（4）血管造影3.外科治疗第一部分上消化道出血几个重要的基本知识1.上消化道：

包括食管、胃、十二指肠、空肠上段和胆道。

（Treitz韧带以上）2.上消化道大出血的临床表现为大量呕血或黑粪症。

3.黑粪症：

通常表示出血来自上消化道，但也可见于结肠。

（注意与黑便不同）4.黑便：

摄食铁或铋制剂后出现黑便。

5.便血：

鲜血自直肠排出。

1.胃、十二指肠溃疡﹒最常见的原因，占40%～50%，其中3／4是十二指肠溃疡。

﹒部位：

一般位于十二指肠球部后壁或胃小弯。

多数为动脉出血。

为什么胃十二指肠溃疡会引起大出血？答：

①慢性溃疡伴有大量瘢痕组织，出血的动脉裂口缺乏收缩能力，引起不能自止的出血。

②年龄50岁，伴有小动脉壁硬化，出血不易自止。

③阿司匹林等药物引起的溃疡，可促进胃酸分泌增加和导致胃黏膜屏障损害，引起急性溃疡形成或使已有的溃疡活动化，导致大出血。

④吻合口溃疡：

50%会发生大出血。

2.门脉高压症﹒约占20%。

﹒为什么大出血？﹒答：

门脉高压症多伴有食管下段和胃底黏膜下层的静脉曲张。

黏膜因静脉曲张而变薄，易被粗糙食物损伤或反流胃液腐蚀导致出血。

3.出血性/糜烂性胃炎﹒约占20%（8年制教材的表述）。

也叫应激性胃炎。

﹒原因：

多与休克、严重感染、严重烧伤（Curling溃疡）、严重脑外伤（Cushing溃疡）或大手术有关。

﹒为什么大出血？﹒答：

出现多发胃黏膜糜烂，底部常有活动性出血和血块。

4.胃癌﹒占2-4%﹒为什么大出血？﹒答：

由于癌组织缺血性坏死，表面发生糜烂或溃疡，侵蚀血管而引起大出血。

5.胆道出血﹒典型症状：

三联症（胆绞痛、梗阻性黄疸、消化道出血）﹒为什么大出血？﹒答：

①最常见的原因：

胆道感染、肝外伤。

②其他原因：

肝胆肿瘤、肝血管瘤、胆管结石压迫、手术损伤。

③结果：

血管与胆道相通，血液涌入胆道，再进入十二指肠，统称胆道出血。

二、临床表现﹒最重要的一个判断！﹒上消大出血临床表现首先取决于出血的速度和出血量的多少﹒部位高低是其次的。

（1）便血是一定的，有无呕血看出血量。

①出血量少：

便血。

（血液在胃内不引起恶心、呕吐，自下排出）②出血急、量很大，呕血。

（幽门以上的自不必说；幽门以下的也可反流到胃，引起呕血）（2）呕血/便血的颜色，也看出血量。

五个方面的临床表现：

1.呕血与黑粪：

上消化道出血的特征性表现。

（1）黑粪均有。

黑粪呈柏油样，粘稠而发亮，当出血量大，血液在肠内推进快，粪便可呈暗红甚至鲜红色。

（2）呕血可有亦可无。

幽门以上：

常伴有呕血。

若出血量较少、速度慢亦可无呕血。

幽门以下：

如血量大、速度快，可因血反流入胃腔引起恶心、呕吐而表现为呕血。

呕血多棕褐色呈咖啡渣样，如出血量大，未经胃酸充分混合即呕出，则为鲜红或有血块。

2.失血性周围循环衰竭：

﹒急性大量失血，循环血容量迅速减少而导致周围循环衰竭。

﹒一般表现：

为头昏、心慌、乏力，突然起立发生晕厥、肢体冷感、心率加快、血压偏低等。

﹒严重者：

呈