缺血性肠病【67页】_20214540.pptx

;病例讨论：腹痛10小时;患者女性，46岁

一、主诉：突发腹痛1小时

二、病史询问

三、体格检查

四、实验室检查和辅助检查

五、治疗方案及理由

六、治疗效果及思维提示

七、手术探查结果

八、对本病例的思考

;病史询问

（一）初步诊断思路及问诊目的;1.病因与诱因发病前有无受凉、进食油腻、酗酒等情况。腹腔内疾病导致的急性腹痛常有与饮食有关的诱因，如胆囊炎发作前常进食油腻食物，胰腺炎发作前常有酗酒史，进食刺激或不洁变质食物后可引起胃肠道急性炎症等;2.腹痛的部位临床上常依据解剖部位来判断可能的病因，最早发生腹痛及压痛最明显的部位常是发病部位，但应注意早期及异位阑尾炎例外;3.腹痛的性质及程度腹痛突然发作，剧烈且急剧发展，患者表情痛苦，呻吟、大汗、面色苍白、辗转不安，或特殊体位多提示外科或妇科疾病所致急性腹痛。腹痛可轻可重，短期内病情不恶化，患者主观感觉腹痛剧烈，但症状与体征往往不一致;4.既往史既往有无类似腹痛发作或腹部手术创伤史等。既往有类似发作者考虑胆囊炎、结石、溃疡病活动出血或穿孔、疝嵌顿等。既往有腹部手术史应考虑肠粘连或梗阻，腹腔或盆腔内脓肿及吻合口溃疡、出血、狭窄等。既往有无其他疾病，注意腹腔外疾病所致腹痛;5.伴随症状有无发热、黄疸、血尿等。腹痛伴发热、寒战提示急性炎症，如胆囊炎、肝脓肿、腹腔脓肿、急性胃肠道炎症等；腹痛伴黄疸考虑胆道疾病或胰腺炎；腹痛伴血尿考虑泌尿系结石；腹痛伴上吐下泻多考虑胃肠道感染；腹痛伴休克考虑腹腔脏器破裂、穿孔，坏死性胰腺炎，绞榨性肠梗阻等外科急腹症;6.月经史绝经前女性应注意询问月经史。闭经且发生急性腹痛者应考虑异位妊娠、早期流产，若伴休克，高度怀疑异位妊娠破裂出血，此外女性还应注意急性附件炎及盆腔炎、卵巢囊肿蒂扭转、痛经、子宫破裂或穿孔等;患者为城市居民，从事服务行业。既往身体健康。就诊前1小时无任何诱因突发中上腹痛，初为阵发性绞痛，持续数分钟可减轻，后为持续绞痛，缓解不明显。腹痛不向腰背部反射，腹痛部位不弥散。伴有恶心，呕吐数次，未见呕吐咖啡色胃内容物，无发热，无腹泻。无胸痛、胸闷、咳喘的症状。患者自诉月经期正常，就诊时正在经期中。;思维提示：患者的病史提供的很简单，接诊后首先考虑腹腔内疾病所致，查体时应注意患者的血压，明确是否存在休克，同时应注意腹部体征特别是有无腹膜刺激征（板状腹、压痛、反跳痛），配合实验室检查和影像学检查作出诊断。患者否认有其他疾病的病史，暂不考虑腹腔外疾病。;T37℃,P80次/分,R22次/分,BP120/70mmHg。神志清楚，自主体位，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，无胸膜摩擦音。心律齐，未闻及病理性杂音。全腹平软，肝、脾肋下未触及，中上腹压痛（+），无反跳痛，Murphy征（－），麦氏点无压痛，肠鸣音2次/分，无亢进，双肾区无叩痛。全身皮肤黏膜无瘀点、瘀斑。

思维提示：根据体检暂不支持外科急腹症的诊断，内科腹腔脏器疾病可能性较大。;1.血常规判断有无炎症。

2.尿常规判断有无泌尿系统结石。

3.心电图除外心源性疾病所致上腹痛。

4.腹部B超了解腹腔脏器情况，除外结石、腹腔实质脏器站位或破裂。

5.血生化了解血液电解质有无紊乱，特别是血淀粉酶的结果以除外急性胰腺炎。

6.胸片了解有无肺部或胸膜疾病导致腹痛的可能。;1.血常规WBC6.02*10^9/L,N52.3%，L43%，

Hb133g/L，PLT243*10^9/L

2.尿常规KET50mg/dl；TRY-2阴性

3.心电图II、III、aVF、V1-V5导联T波倒置

4.腹部B超肝内多发囊肿，餐后胆囊、胆总管未见扩张，双肾实质回声增强，右肾囊肿

5.血生化CK49U/L，AMY40u/L，BUN3.78mmol/L，钠136mmol/L，钾2.9mmol/L，AG14.4mmol/L，GLU10.9mmol/L

6.胸片正位胸片未见明显异常;思维提示：根据目前体格检查及相关化验结果，可以初步排除腹腔内急性炎症性疾病如胃肠炎、胆囊炎、急性胰腺炎等；不考虑胆道和泌尿系统结石的可能；不考虑心脏或肺部病变如心肌梗死、心肌炎或胸膜炎导致腹痛的可能；体检无明显腹膜刺激征，不考虑外科急腹症的可能；患者月经期中，不考虑异位妊娠可能；患者无糖尿病病史，虽然尿中有酮体，但不能考虑糖尿病酮症;急性腹痛病因繁杂，病情变化多样，对于这样的患者，坚持抢救生命第一的原则，可以确立诊断的，要立即采取最有效的治疗方案；对于暂时诊断不清的，在保持好