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汇报人：xxx

20xx-04-03

骨科术后病人护理记录

目录

CONTENTS

病人基本信息与手术概况

术后生命体征监测与记录

伤口护理与并发症预防措施

康复训练指导与效果评估

药物治疗管理与调整建议

营养支持与饮食调整建议

01

病人基本信息与手术概况

姓名、性别、年龄、职业等基本信息

入院时间、主诉、现病史、既往史等诊断信息

术前生命体征、身体状况及手术耐受性评估

03

手术部位

手术涉及的具体部位

01

手术名称

具体手术名称及术式

02

手术时间

手术开始及结束时间

手术过程中的失血量

术中出血量

是否输血及输血量、输血种类等信息

输血情况

术中液体出入量的详细记录

液体出入量

02

术后生命体征监测与记录

术后定期测量体温，观察体温变化，以判断是否存在感染或炎症反应。

体温监测

脉搏监测

呼吸频率监测

记录脉搏频率和节律，注意有无异常波动，以评估心脏功能和血液循环状态。

观察呼吸频率和深度，注意有无呼吸困难或呼吸急促，以判断呼吸系统功能。

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02

01

定期测量血压，记录收缩压和舒张压，观察血压变化趋势。

血压监测

如发现血压升高，及时采取降压措施，避免心脑血管并发症。

高血压处理

如发现血压过低，及时补充血容量，调整药物使用，以维持正常血压水平。

低血压处理

意识水平评估

观察病人意识状态，判断是否存在意识障碍或昏迷现象。

神经系统检查

检查病人神经系统功能，注意有无异常反射或肌力下降等表现。

精神状态评估

观察病人情绪变化和精神状态，以评估术后心理适应情况。

疼痛评分

镇痛药物使用

非药物镇痛措施

疼痛原因分析及处理

采用疼痛评分量表对病人术后疼痛程度进行评估，记录疼痛分值。

采取非药物镇痛措施，如冷敷、热敷、按摩等，以辅助缓解疼痛。

根据疼痛程度合理使用镇痛药物，以缓解疼痛和不适感。

分析疼痛原因，针对原因采取相应处理措施，以消除疼痛根源。

03

伤口护理与并发症预防措施

严格执行无菌操作

清洁伤口

更换敷料

记录换药过程

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04

在换药前需洗手、穿戴无菌手套和口罩，确保换药过程的无菌性。

使用生理盐水或碘伏溶液清洗伤口，去除血痂和坏死zu织，保持伤口清洁。

根据伤口情况选择合适的敷料，如纱布、泡沫敷料等，保持伤口湿润并促进愈合。

详细记录每次换药的时间、伤口情况、处理措施和敷料类型等信息。

定期挤压引流管，防止堵塞和曲折，确保引流通畅。

记录引流液的颜色、量和性状，发现异常及时报告医生处理。

保持引流管口周围皮肤清洁干燥，定期更换引流袋，防止逆行感染。

避免引流管脱落或拔出，确保引流效果。

保持引流管通畅

观察引流液性状

防止感染

妥善固定引流管

定期监测生命体征和伤口情况，发现异常及时处理。

密切观察病情变化

预防深静脉血栓

预防压疮

及时处理疼痛

鼓励病人进行早期功能锻炼，促进血液循环，预防深静脉血栓形成。

保持床铺平整干燥，协助病人翻身拍背，预防压疮发生。

评估病人疼痛程度，采取有效措施缓解疼痛。

04

康复训练指导与效果评估

包括手术部位、疼痛程度、肿胀情况等，确定康复训练的起点。

评估病人术后状况

根据病人情况，制定短期和长期的康复目标，如关节活动度、肌力恢复等。

设定康复目标

结合病人实际情况和康复目标，制定个性化的早期康复训练计划。

制定训练计划

主动关节活动

鼓励病人进行主动关节活动，如屈伸、旋转等，以增强关节周围肌肉的力量。

被动关节活动

在病人疼痛可耐受的情况下，进行被动关节活动，逐渐增加活动范围。

关节松动术

对于关节僵硬或活动受限的病人，可采用关节松动术，以缓解疼痛和改善关节活动度。

在关节不活动的情况下，让肌肉进行等长收缩，以增强肌肉力量。

等长收缩训练

在关节活动的情况下，让肌肉进行等张收缩，以增强肌肉耐力和爆发力。

等张收缩训练

根据病人恢复情况，逐渐增加抗阻训练的强度和难度，以促进肌力恢复。

渐进性抗阻训练

05

药物治疗管理与调整建议

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2

3

包括药物名称、剂量、给药途径、使用频率等。

回顾术后用药方案

核对患者实际使用药物与医嘱的一致性。

确认药物使用是否符合医嘱

观察患者症状改善情况，评估药物治疗的有效性。

评估药物治疗效果

监测药物不良反应

密切观察患者用药后的反应，及时发现并处理药物不良反应。

常见不良反应处理

掌握常见药物不良反应的处理方法，如恶心、呕吐、皮疹等。

严重不良反应上报

对严重药物不良反应及时上报，并采取相应救治措施。

剂量调整依据

根据患者病情、年龄、体重、肝肾功能等因素，合理调整药物剂量。

核对患者自备药品的名称、剂量、有效期等信息，确保其安全性。

确认自备药品安全性

向患者详细解释自备药品的使用方法、注意事项和可能的不良反应。

指导自备药品使用

提醒患者注意自备药品与其他药物的相互作用，避免不良后果。

避免药物相互作用